全髋关节置换术的护理与阶段性康复训练指导

杨娜

【摘要】总结了52例人工全髋关节置换术患者围手术期护理与阶段性康复训练指导。主要内容包括：术前评估、心理护理、健康宣教、康复训练；术后病情观察、体位护理、并发症的预防及护理、术后阶段性康复训练。患者出院后随访6-12个月，平均8个月。回归社会开始正常工作30例，日常生活完全自理19例，部分依赖家人照顾的3例。52例患者双下肢无明显畸形，疼痛消失45例，痛疼减轻7例。均无关节脱位及下肢深静脉血栓等并发症发生。

【关键词】人工全髋关节；置换术；围手术期护理；康复；生活质量

【中图分类号】R687.4 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0480-01

自1938年第一例人工全髋关节置换术报导以来，这一术式被视作骨科学界现代纪元的标志[1]。目前该术式已广泛用于临床，近年来人工全髋置换术也在我国全国范围内广泛展开，它的主要适应症为重度髋关节骨性关节炎、类风湿关节炎、重度股骨头坏死、先天性髋脱位或髋臼发育不良及陈旧性股骨颈骨折等疾病。全髋关节置换术可缓解髋关节疼痛，保持关节稳定，并恢复患肢关节活动与部分功能，并被世人接受[2]。现将我科2014年1月-2014年12月共52例人工全髋关节置换术患者的护理及康复训练报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

同一教授组人工全髋关节置换术52例 ， 其中男30例 ， 女20例 ，双侧置换2例 ，单侧置换48例 ，年龄24 ～87岁。其中股骨头坏死伴塌陷26例 ，强直性脊柱炎8例，股骨颈骨折愈合不良16例，先天性髋臼发育不全2例。合并原发性高血压 25例 ，糖尿病 10例 ，冠心病 7例，尿毒症2例。

1.2 治疗方法

股骨颈骨折愈合不良者共 16例，术前给予皮牵引1周。先天性髋臼发育不全2例，术前给予胫骨结节骨牵引 7～10 d ，所有52例均采用后外侧入路。切开关节囊 ，截断股骨颈，打磨髋臼，扩骨髓腔，植入假体。 所有患者术前 30 min 常规给予抗生素。术中C臂机透视提示复位良好。

2 护理和康复训练

做好手术前的各项准备，了解病人疾病的发生、发展过程，评估病人心、肺、肝、肾及神经系统功能状态，做好健康教育和心理护理，让患者在心理和生理上的最佳状态时接受手术，同时系统的术后阶段性康复训练指导为患者早日回归社会打下基础。

2.1术前护理和康复训练

2.1.1术前评估

本组患者病程长，年龄跨度大，对手术的期望值不一，基础疾病也不尽相同，因此手术前应对病人进行全面评估。针对评估内容采取有针对性的各种护理措施 ，做好各项术前准备。评估内容包括：（1）了解病人的康复期望，评估病人的心理承受能力和对手术效果的期望值。本组患者均饱受疾病的折磨，有较强的恢复肢体功能的欲望，且有希望“刀到病除” 的心理，并对假体使用寿命很在意；（2）了解患者有无基础疾病，如高血压、糖尿病、冠心病及肾病等，有无用药，询问用药种类、 剂量及持续时间。本组合并原发性高血压 25例 ，糖尿病 10例 ，冠心病 7例，尿毒症2例；（3） 做常规心电图及心脏超声以评估病人的心脏功能，必要时监测24小时动态心电图；（4）行胸片及肺功能等检查，以评估肺功能；（5）通过彩色多普勒超声及血生化检查评估肝脏、肾脏功能及血糖浓度；（6）采集大小便标本及血标本做三大常规检查；（7）作骨盆平片、双髋CT平扫+三维重建，若伴疼痛可行核磁共振检查，以了解髋关节部位的病变情况；（8）评估病人的个人爱好、性格特征及文化素养等。根据以上患者个人资料制定出相应的适合不同患者的护理及康复训练计划。

2.1.2心理护理

病人入院后对即将施行的手术以及手术预期目标不太了解， 他们既盼望手术， 又惧怕手术。护理人员应关心、安慰病人， 耐心讲解相关知识， 协助医生向病人解释病情、手术方式、手术疗效、预期目标等。调动病人的积极性， 使其主观能动地参与康复训练， 降低基础病的复发， 防止并发症的发生。通过家属等亲朋好友共同帮助病人树立战胜疾病的信心，也可通过病友间的相互沟通， 让手术成功的病人现身说法， 以增强未实施手术病人战胜疾病的信心。对于治疗缺乏信心易出现两种心理：第一种是急于求成，这种心理容易在手术后功能锻炼进度盲目超前并随意活动；第二种是过于谨慎，担心手术后活动会导致手术失败[3]。对急于求成者指导其掌握合适的锻炼方法， 循序渐进； 对于过于谨慎者， 应消除其顾虑， 调动积极的心理因素，鼓励并帮助其进行功能锻炼[4]。对于假体的实用年限，根据不同的患者不同的使用程度会有不同的假体使用寿命。据统计，在全美及英国有每年超过50万人次接受人工全髋关节置换术，其中95%以上患者假体使用年限达10年，而超过25年以上者这一比例也高达80%[5]。

2.1.3术前健康知识宣教

若病人有吸烟、酗酒者，应劝其戒烟、戒酒。术前1周停用阿司匹林、华法林等抗凝药物， 如用过激素，应详细询问用药时间及剂量。向患者及家屬详细介绍手术的目的、方式、优缺点、成功率、长期疗效、手术并发症等；让患者及家属对手术有一个清楚的、客观的、科学的认识， 消除患者的疑虑。

2.1.4术前生活训练

包括手术后的正确体位、正确使用助行器及拐杖、引体向上运动、下肢肌肉锻炼及床上大小便的训练。病人会因为不习惯床上大小便而致尿潴留及便秘，带来不必要的痛苦及并发症。手术前教会患者及其陪护家属放置大小便盆，能避免在放置便盆时臀部的体位不正确而导致置换的关节脱位等严重并发症。

2.1.5术前康复锻炼训练

手术前指导患者练习手术后1-3天的康复训练内容，特别是交待手术后体位都必须保证患髋外展外旋，避免患髋关节的内收内旋活动，训练上、下肢肌肉关节锻炼。

2.2术后护理和康复训练

2.2.1严密观察病情变化

术后监测病人生命体征、心电图、血氧饱和度及动态血压，持续低流量吸氧。观察伤口敷料有无渗血，保持伤口负压引流通畅，严格执行无菌操作，严密观察引流液的量、颜色、性质并如实做好记录。如果短时间内出现大量的鲜红液体， 应立即报告医生采取措施。更换负压引流器时必须用止血钳夹住引流管 ， 以防引流液逆流。

2.2.2体位护理

术后病人平卧位，患肢应置于轻度外展位（轻度外展20°～40°）， 旋转中立位，两大腿根部放一枕头，膝下垫一毛巾卷，使髋关节略屈曲。避免向患侧翻身，防止患肢过度内收致假体脱位。侧卧于健侧时，两腿间必须用软的大枕头相隔，避免髋关节内收内旋超过 45°，以防脱位。足跟及膝下垫软垫，以促进下肢静脉回流。肺栓塞和下肢深静脉血栓是人工髋关节置换后常见并发症，因此必须严密观察生命体征 、呼吸情况的变化、意识状态和皮肤粘膜情况，观察双下肢末端血运及皮肤情况： 颜色、皮温、有无肿胀、感觉，有无被动牵拉足趾痛及时发现血栓形成的迹象， 并及时做好记录， 如有异常， 及时报告医生。注意搬运病人时应加强髋关节的保护， 避免髋关节内收及外旋 [6] 。

2.2.3并发症的预防及护理

（1）感染 术前3天及术后常规应用抗生素治疗，以预防感染。肺部感染是老年病人常见的并发症之一， 应指导病人进行深呼吸训练，有效咳嗽、咳痰，帮助病人翻身、叩背， 必要时给予雾化吸入，以利于分泌物及时排出，保证呼吸道的畅通，预防肺部感染的发生。

（2）假体脱位 手术早期易发生脱位，在护理上注意术后病人正确的体位，在翻身时， 将骨盆整个托起，避免过度内收、内旋，避免过早负重及双腿交叉盘坐，以防脱位，观察脱位的3个要点是：术肢疼痛剧烈，双下肢长度不一（术肢缩短），呈过度外旋位[7]。 一旦发生脱位，立即汇报医生予手法复位或再手术整复。

（3）深静脉血栓形成和肺栓塞 术后鼓励患者早期进行肌肉锻炼及关节活动，次日给予双下肢气压泵气压治疗以利静脉回流，予低剂量低分子肝素钠皮下注射抗凝，观察有无牙龈及皮下瘀癍情况。早期活动有助于改善血液循环预防血栓形成。护理上应注意观察患肢情况，如出现下肢肿胀、 肢端温度降低、 皮肤发绀、 疼痛加重、足背脉搏消失等应警惕深静脉血栓发生。

（4）压疮 术后病人卧气垫床，每 2 小时协助翻身一次，翻身动作宜轻柔，体位安置妥当，以防假体脱位。按摩患者受压部位及骨隆突处，促进血液循环，保持皮肤清洁干燥，衣物舒适柔软。

2.2.4术后阶段性康复训练[8]

手术清醒后，此时患者麻醉药效还未过，可指导患者家属为患者的患肢进行按摩，方向为从远心端向近心端，促进下肢静脉血液回流，持续时间在30-60分钟为宜，同时保证患者有足够的睡眠休息时间。

术后1-3天，以肌肉等长收缩为主，协助患者运动。指导患者踝转运动、足趾屈曲活动、臀肌及股四头肌、腓肠肌的等长收缩，下肢外展平移运动等。等长收缩次数以每日三次，每次100次。结合患者体力恢复情况，可要求患者在床上进行力所能及的生活自理活动， 如洗脸、梳头、更衣、进食。

术后4-7天，以增强肌力、恢复髋关节活动为目的，可进行对抗阻力的直腿抬高及屈髋运动，每日 3～4 次，每次 10 遍重复练习。或以CPM 活动仪辅助进行髋关节、 膝关节屈伸的被动运动， 并逐渐加大训练量，最终转为主动运动。

术后8-14天，以主动运动为主，可在医生指导下下床练习站立与行走，进行下坐练习（屈髋<90°），站立抬腿及后伸练习，注意训练强度在患者的体力与恢复许可的情况下进行调整。具体方法：患者下床在床边试站立5～10min ， 无不适时在床边拄助行器行走几步，适应后在室内行走，逐渐增加步行距离，练习在患肢不负重的状态下行走，指导患者利用双拐和健腿支撑站立。术前即选择合适的拐杖并将拐杖各部调节到合适的高度，使拐杖高度及中部把手与患者的身高与臂长比例协调适宜。拐杖顶部制成软垫式，以减少对腋窝的直接压力，拐杖底部配制橡胶防滑装置。

出院后康复以行走练习为主，由助行器改为双腋拐。术后1 个月内屈髋不能超过 45°，以后逐渐增加屈髋度，但避免大于90°。患肢避免内旋及內收动作；3 个月内不能进行剧烈活动，端坐时屈髋<90°；坐位时尽量靠坐有扶手的椅子，禁止跷二郎腿，禁止弯腰拾物， 禁止坐软沙发，穿裤、 袜以长持物钳辅助进行，注意饮食等。术后3个月患肢可逐渐负重（ 即脚尖点地 → 部分负重 → 完全负重，再由双拐 → 单拐 → 弃拐），患肢开始负重时不应超过体重的 10%[9]。

3 小结

人工全髋关节置换术作为治疗晚期髋关节疾患的最佳治疗方法，给广大患者带来了希望，同时也面临着许多问题，如何将临床、护理及康复有机的结合在一起，以最优最好的方式来提高患者的患髋功能，将是未来几年面临的问题。随着经济的增长，人们满足了基本的物质需求，开始重视精神追求，这为未来治疗疾病带来了更多的未知因素，对于患者的需求因时而异，据Heiberg等人对64位接受全髋关节置换术后患者的期望进行为期1年的随访观察发现，在早期患者大多考虑的是从事轻体力活动（如散步、参与轻松和消遣的活动），而在1年后大多数患者更加重视日常的生活质量，如日常生活、穿衣袜及重返工作的可能，以此说明接受此术后患者在不同时期会有不同的期望[10]。对于不同患者术后回归社会从事一定工作来说，A Sankar等人的研究表明，接受关节置换的患者早期回归工作的职业主要是图书管理员、大学教师、金融及管理等方面的人员，这些都是轻体力活动。对于80%以上的患者1年后可回归正常工作（除剧烈运动及竞技类运动工作外），同时也指导术后患者工作的选择[11]。总之，人工全髋关节置换术前应积极治疗原发病，加强病人的心理护理及术前准备，术后应密切观察病情变化，加强体位护理，进行早期功能锻炼，预防及减少并发症，以保证手术成功，同时结合患者的期望及工作需求，采用个体化的阶段性康复训练指导，使患者的手术肢体得到最佳康复疗效，有效提高生活质量，以期早日回归社会。

參考文献

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