一例急性早幼粒细胞白血病并发颅内出血的护理

谢静 谢彩琴

【关键词】白血病；颅内出血；护理

【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0365-01

急性早幼粒细胞白血病（acute promyelocytic leukemia ，APL）是急性髓细胞性白血病（acute myeloid leukemia，AML）中的一个特殊亚型，被FAB协作组定为急性髓细胞白血病M3型，M3是AML中最易发生颅内出血的亚型， 颅内出血，是APL患者首位死亡因素[1]，颅内出血多发生于初治及复发患者这表示颅内出血的的发生与病情控制有关[2]；高白细胞血症、严重血小板减少、DIC 和感染是颅内出血的主要原因[3]。AL并发颅内出血的治疗及预防均较困难，2014年4月24日，本院血液科收治一例复发APL患者化疗后并发颅内出血，对症治疗并配合精心护理，成功挽救患者生命并取得无颅内出血后遗症及其他并发症发生，现将护理报告如下。

1 病例简介

患者，女，58岁，工人，2012年5月为行右肩部肌腱钙化手术入院，术前查血常规：白细胞计数 13.8×10^9/L，血红蛋白 111g/L ，血小板计数 16*10^9/L，中性粒细胞绝对值 0.8*10^9/L，异常细胞 27%，经骨髓检查诊断为急性早幼粒细胞白血病（PML-RARa BCR3型，高危），于2012.5.9起予维甲酸+亚砷酸+去甲柔红霉素化疗，化疗后复查骨髓达第一次缓解。予IA，MA、HA、亚砷酸、IA方案，各次化疗间期维甲酸口服化疗，期间每月鞘内化疗预防中枢神经系白血病。后患者拒绝静脉化疗，周期加用维甲酸化疗，定期复查，疾病均处于缓解状态。2014年1月因发热再次入院，经过骨髓检查等评估考虑疾病复发，因合并严重感染予单药维甲酸诱导化疗，化疗后评估达第二次缓解。2014年4月患者为再次巩固化疗入院，2014.04.04予 IA方案化疗（伊达比星（善唯达）10mg，d1-3+阿糖胞苷（赛德萨）150mg，d1-7），化疗后骨髓抑制期，白细胞最低0.2*10^3/L血小板最低2*10^9/L，出现肺部感染，先后予头孢吡肟/美罗培南+万古霉素+卡泊芬净抗感染。2014.04.24突发头痛、呕吐，意识不清，双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝，巴氏征阴性，左下肢肌力0级，行头颅CT平扫提示：右侧顶枕叶脑出血；蛛网膜下腔出血。2014.4.29复查头颅CT提示：右侧顶枕叶脑出血，对照前片（2014-04-24）有所增加，请神经内科会诊后予地塞米松、甘油果糖、甘露醇降颅压，（尼莫地平）尼膜同改善脑血管痉挛等治疗，积极预约输注血小板支持治疗，予加强脱水降颅压治疗，后病人神志逐渐转清，2014-05-16头颅CT示：右侧顶枕叶血肿，蛛血，较前（2014-05-09）出血有吸收。后转康复科康复治疗一月后左下肢肌力恢复到4级。

2护 理

2.1颅内出血的急救护理 双鼻塞吸氧，3L/min；去枕平卧头偏向一侧，保持呼吸道通畅；予心电监护密切观察患者意识、瞳孔、生命体征、脉搏氧饱和度的变化；迅速建立静脉通路；患者颅内压高，严格遵医嘱定时定量给药，20%甘油果糖，甘露醇，速尿，脱水降颅压治疗，大量输注单采血小板、血浆等；记录24小时出入量；患者躁动明显，给予适当的镇静剂，并予四肢约束，病情允许尽快行头颅CT检查，明确颅内出血.

2.2急性意识障碍护理

2.2.1 病情观察及对症处理 密切观察患者意识、瞳孔、生命体征、脉搏氧饱和度的变化；躁动是颅脑损伤意识障碍患者常见的症状，易造成脑灌注压异常、颅内出血及意外伤害等并发症[4]，同时会加重颅内出血，使病情加重[5]，因此加强躁动观察，注意有无头晕、头痛恶心呕吐等情况，警惕颅内出血及颅内压增高引起脑疝风险。该患者颅内出血后体温最高波动在38.5到39.0之间，考虑与肺部感染有关，遵医嘱予头孢吡肟/美罗培南+万古霉素+卡泊芬净抗感治疗，患者头痛，呕吐，双侧瞳孔不等大，对光反射不灵敏，头颅CT示：右侧枕顶叶脑出血，蛛网膜下腔出血。遵医嘱予20%甘油果糖，甘露醇，速尿，脱水降颅压治疗，同时予止血纠正凝血异常，大量输注单采血小板、血浆等，使用糖皮质激素减少血管外渗及减轻内、外毒素对机体的损害，记录24小时出入量，绝对卧床休息，头痛逐渐缓解；患者有时出现躁动，予保护性约束，床头放置枕头，防止头部撞伤，并尽量减少或避免由于各种不适而引起的躁动。本病例2014-5-16头颅CT示；右侧顶枕叶血肿，蛛血，较前（2014-5-9）出血有所吸收，患者神志转清，昏迷期间无意外发生。

2.2.2 皮肤护理 避免局部组织长期受压，定时翻身，间歇性的解除局部组织承受的压力，一般2h翻身一次必要時30分钟翻身一次，保护骨隆突处皮肤，使用辅料，翻身枕，赛肤润及气垫床等缓解局部皮肤受压；保持床单位及患者皮肤清洁干燥，加强营养支持，每日定时进行主动或被动的关节运动，促进皮肤的血液循环。本病例治疗期间无压疮发生。

2.3 出血的预防与护理 本病例复发APL化疗后骨髓抑制期间颅内出血，血小板计数极低，所以易发生其他部位及颅内再次出血。保持床单位平整，穿柔软舒适衣裤；拔针后局部按压时间适当延长；保持室内相对湿度在50%-60%，以防鼻粘膜干燥而出血；患者绝对卧床休息；给予清淡易消化饮食，避免生、冷、硬、烫粗糙、辛辣等刺激性食物；保持大便通畅，勿用力排便；密切观察患者皮肤、粘膜有无新鲜出血点，注意有无咯血、血尿、大便变黑；观察有无头痛加剧，喷射性呕吐，若出现上述症状，提示颅内出血可能，及时报告医生，配合抢救。本病例2014.4.29复查头颅CT提示：右侧顶枕叶脑出血，对照前片（2014-04-24）有所增加，予加强脱水治疗，输注血小板、血浆；14天后复查CT，出血吸收。

2.4 躯体活动障碍护理 肢体瘫痪是颅内出血最常见的临床表现，部分患者甚至无法接受肢体瘫痪而采取极端措施，后果十分严重[6]。 因此早期正确的康复训练对脑出血偏瘫患者肢体运动恢复十分重要。卧床期间定时翻身，取舒适卧位，加强保护措施，防止受伤，保持肢体功能位；鼓励咳嗽和深呼吸，必要时吸痰，防止坠积性肺炎的发生；满足病人生理需要；制定康复训练计划，脑活动性出血时不宜功能锻炼，无活动性出血时病人开始由护理人员协助活动病人患肢被动运动，4次/d， 每次5min，待病人能在床上坐后，进行座位锻炼，锻炼坐卧平衡。5～ 7d若无不适，则进行双膝下垂在床边的坐位，再过5～ 7d后可下地坐椅， 待坐稳后， 再进行步行锻炼。步行锻炼的步骤为：站立训练；迈步训练；平路训练；上下台阶训练。开始阶段必须有人保护及协助， 严防跌倒。锻炼时， 若病人血压不平衡， 常有头晕、头痛不宜坚持进行练习， 待症状好转后， 方可继续训练训，训练强度循序渐进，在患者下肢肌力达到Ⅳ级及以上后进行行走训练。注意频率适中，步幅均匀，重心转移要跟上足部的转移，同时利用带护栏的防滑木梯进行上下楼训练。患者6月8日入院复查时步行入院，左下肢肌力四级，能正常活动，对康复训练计划了解。

2.5 心理护理 患者不同时期心理对疾病的担忧处于不同的状态，应根据各个時期不同的心理状态提供心理支持。骨髓抑制期：多与患者沟通，讲解疾病的相关知识，指导患者保持情绪平稳勿过度紧张；昏迷期间：把昏迷病人看作是有意识的， 有思想的正常人， 在给病人作任何治疗、护理操作的前、中、后， 都在其耳边轻轻呼唤其名字、告诉他此次操作的目的、作用、方法， 以及会有哪些不适， 请他配合， 如有不适感可用肢体语言来表示等等，听觉是最后消失的感觉功能，通过脑性昏迷患者不同个体不同的爱好差异，利用其自身的声呐、语言条件作为听觉诱导而达到其唤醒昏迷病人的目的，通过其此唤醒疗法，促进病人脑神经功能的恢复，提高了复苏的成功率和降低了病死率[7]。 谈话时， 护士应该注意语调要柔和、语言清晰、言语和动作要紧密， 随时询问病人的感受， 有意识或无意识的和病人拉家常，谈他平日感兴趣的事或人， 放病人喜欢的歌给病人听， 反复刺激听觉神经， 建立条件反射， 促进其尽快苏醒，同时患者家属也承受着巨大压力，护理人员应主动与患者家属沟通，给予患者家属安慰及抚慰，告知家属的鼓励与支持对病人的重要性，多与患者沟通；康复期：积极的心理暗示，患者在康复时，难免会遇到康复效果不佳的暂时情况，这是康复的正常阶段，但患者可能会因一时康复进程停滞而对其自身病情产生疑惑，失去继续康复治疗的信息，消极应对，产生抑郁等不良心境。护理人员应及时与患者进行沟通，告知其术后康复是一个往复前进的过程，只有保持良好的心理状态才能顺利度过这一时期，取得最佳康复效果，树立患者康复信心，患者入院复查时自诉对疾病预后及生活充满信心。

3.小 结

急性白血病合并颅内出血， 尤其是M3 型，一旦发生很少存活。APL化疗后骨髓抑制期血小板极低凝血功能差，极易发生颅内出血，在此期间增加巡视频率，每30分钟观察瞳孔，意识，在患者主诉时立即行头颅CT，早期发现颅内出血，因发现较早并及时采取强力有效措施， 防止脑压急剧增高导致脑疝进一步形成，避免了患者在短时内死亡，为下一步抢救提供了时机。同时给予积极地支持治疗，早期进行康复锻炼，并进行系统、精心有效的护理，避免了患者死亡及致残，提高了患者的治愈率及生活质量。

参考文献

[1] 王巍，孟然，李丽敏，等.急性早幼粒细胞白血病死亡原因分析[J].哈尔滨医科大学学报，2003，37（1）：78-79.

[2] 任志娟，许晓军.急性白血病合并颅内出血死亡37例临床分析[J].中外医学研究2012，10（17）：180-181.

[3] 余和平，陈珏，沈志祥. 急性早幼粒白血病患者早期死亡原因探讨[J].临床血液学杂志，2002，15（6） ：254-255.

[4] 钟爱武，赖立英，钭国英，等.咪唑安定用于颅脑损伤躁动患者的观察及护理[J].护理与康复，2007，6（12）：849.

[5] 金茜茜.颅脑外伤患者躁动的观察及护理[J].护理与康复，2010，9（10）：861.

[6] 卢精华.早期康复护理对脑出血偏瘫病人下肢运动功能恢复的影响[J].全科护理，2010，8（3）：713-714.

[7]龚致远，龚文妍.应用听觉诱导对颅脑外伤昏迷病人唤醒疗法的监测[J].现代医院，2005，5（11）：12-13。