老年鼻饲患者吸入性肺炎的预防与护理对策

吕金枝

【摘要】目的： 探讨老年卧床鼻饲患者并发吸入性肺炎的预防和护理对策。方法： 将2014年1-12月我科152例老年长期卧床鼻饲患者，随机分为观察组和对照组， 各76例。观察组采取加强呼吸道管理及心理护理、增加胃管插入长度、改变鼻饲体位、加强口腔护理、鼻饲时减量减速等护理干预措施。对照组给予常规鼻饲方法。并观察两组吸入性肺炎发生率。结果： 观察组吸入性肺炎的发生率明显低于对照组（P<0.01）。结论：积极的护理干预可有效预防老年吸入性肺炎发生，从而减轻老年患者痛苦，提高生活质量。

【关键词】肺炎/预防和控制；肺炎/护理；鼻饲

【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0318-01

吸入性肺炎是患者吸入来自鼻咽部分泌物或胃内反流的固体、流质食物等引起的病理综合征。由于高龄和基础疾病的存在，老年患者气道保护功能减退，黏膜纤毛的清除功能降低，加上口腔卫生差、卧床、免疫功能下降等，易导致吸入性肺炎的发生，严重威胁患者的生命。因此，做好吸入性肺炎的预防和护理尤为重要。现将护理报告如下。

1 资料與方法

1.1 一般资料

将2014年1-12月我科152例老年长期卧床鼻饲饮食患者随机分为观察组和对照组，各76例，干预4周。观察组男性40例，女性36例，年龄65-88岁，平均74.6岁。对照组男性39例，女性37例，年龄61-83岁，平均71.8岁。两组性别、年龄、基础疾病、营养状况及吞咽障碍程度方面无显著性差异（P> 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 护理对策

两组均采用一次性硅胶胃管，观察组加强呼吸道管理及心理护理、增加胃管插入长度、改变鼻饲体位、加强口腔护理、鼻饲时减量减速等护理干预措施。对照组给予常规鼻饲方法。

1.2.2 观察方法

每天测量体温4次，观察患者呛咳、食物反流情况。体温>37.5℃或出现较频繁咳嗽、食物反流时查血象，拍X线胸片。两组于4周干预期后均拍胸片，观察两组吸入性肺炎发生率。

1.2.3 统计学方法

应用SPSS13.0软件进行统计分析，采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

表1 两组吸入性肺炎发生情况的比较

组别 例数 吸入性肺炎发生例数 百分比率（%）上机 观察组 76 18 23.7对照组 76 45 59.2卡方值10.2，P<0.01

3 讨论

3.1 吸入性肺炎的危险因素

3.1.1 吞咽困难 Garcia JM[1]指出，吞咽困难可能会导致营养不良、脱水、吸入性肺炎，甚至死亡。50岁以上人群中，超过10%主诉有吞咽困难，随着老年人生理性退化，喉黏膜萎缩变薄、感觉减退、咽喉肌运动功能减弱，多数老年人存在不同程度的吞咽功能障碍，大大增加了误吸的发生机会。

3.1.2 咳嗽反射减弱 咳嗽反射是指当有异物进入呼吸道时出现保护性动作，以清除气道异物。该反射和呼吸道纤毛运输能力随着年龄的增长而逐渐减弱，卒中或其他心、脑血管疾病患者的咳嗽反射减弱，而且咳嗽反射减弱是吸入性肺炎的一个危险因素。

3.1.3 口咽定植菌的负荷量大 唾液分泌和吞咽运动对于维持口咽正常菌群很重要，特别是感染性疾病会增加唾液中的细菌含量，增加吸入性肺炎的相对危险。此外，严重的合并症，日常活动减少，营养不良，管饲也会影响口咽细菌的定植，从而造成不良的口腔环境。

3.2 吸入性肺炎的预防与护理对策

本研究表明，通过积极的护理干预对策，观察组18例确诊为吸入性肺炎，患病率为23.7%；对照组45例确诊为吸入性肺炎， 患病率为59.2%。两组比较有显著性差异（P<0.01）。与国内外研究结果接近。Arahata M[2]研究指出，综合性多方面的护理干预对策能有效预防老年鼻饲患者吸入性肺炎。

3.2.1 加强呼吸道管理及心理护理 老年鼻饲患者常需要长期卧床，及伴咳嗽反射减弱和机体防御功能下降，易导致口腔及呼吸道分泌物增加，因此对老年卧床患者应协助有效排痰，适度湿化气道。Scher zer R[3]指出，多次吸痰能清除误吸物和声门下分泌物，降低炎症反应感染程度，减少支气管堵塞及酸碱等化学因素对黏膜的损伤，缩短患者住院天数，减少吸入性肺炎的发生率。患者雾化时痰液较多，要随时吸出痰液，以防气道堵塞。对照组每2h协助翻身、拍背，平卧位或侧卧位交替。鼻饲前彻底吸尽口腔、呼吸道粘稠分泌物，鼻饲后避免30-60min 内进行吸痰操作。严格无菌操作，使用一次性吸痰管。对意识清醒患者指导并鼓励有效的咳嗽、咳痰。Ebihara S[4]指出，长期卧床老年患者易患咳嗽反射敏感性抑郁症，要重视心理护理。观察组在加强呼吸道管理，对患者进行健康教育的基础上，同时加强心理护理的干预，及时舒缓患者焦虑抑郁的心理，最大限度发挥患者与家属配合治疗的自我管理能力。

3.2.2 增加胃管插入长度 对照组按照传统鼻饲法的插管长度，为鼻尖至耳垂再至剑突或前额发迹至剑突距离，成人约45-55cm；当注入流食时，鼻饲液反流于咽喉部易发生食物反流。观察组在常规长度基础上增加7- 10cm，即深插管55cm 以上，使胃管前端在胃体部或幽门处，则注入的食物不易反流[5]。

3.2.3 改变鼻饲体位 鼻饲时老年患者的体位是防止误吸，预防吸入性肺炎的关键。长时间平卧位是胃内容物反流造成误吸的潜在危险因素。对照组鼻饲中床头抬高30-45°的卧位，鼻饲后保持该体位30min再恢复原体位。观察组在对照组的基础上，鼻饲后保持半卧位时间由30 min增至1h。鼻饲后尽可能保持患者体位相对稳定，借重力作用，加速胃的排空，减少胃内容物从扩张的胃向食管反流。避免立即翻身、叩背，能减少因体位过低食物反流发生误吸的可能。

3.2.4 加强口腔护理 对照组常规每日2次口腔护理，根据口腔的PH值选择口腔护理液或漱口水，PH值<7时可选用2%碳酸氢钠，PH 值> 7时选用2%- 5%硼酸溶液，PH值为7时选用1%-3%过氧化氢。每次进餐后予清水清洁鼻腔。观察组在对照组的基础上，患者变换体位前，先检查口咽部是否有唾液、痰等分泌物，若有及时用一次性无菌海绵棒旋转吸除干净，每天至少进行口腔护理2-3次。本研究表明，接受翻身前口咽部清洁护理，能有效抑制口腔细菌生长，较好地预防吸入性肺炎， 与相关研究一致[6]。

3.2.5 鼻饲注食时减量减速 老年患者胃平滑肌随年龄增长萎缩，收缩力变弱，加上长期卧床使胃蠕动减弱，胃排空延迟。对照组采用传统方法，用50ml 注射器灌注，鼻飼间隔时间不少于2h。护士手动推注营养液，不能充分掌控时间和推注压力，增加了分泌物逆流或胃内容物反流至呼吸道的机会。观察组采用鼻饲袋或微量泵控制流量和时间，鼻饲量由每餐350-400ml减至200-300ml，鼻饲速度由15-20min延长至30-40min，避免营养液过快进入胃内，从而减少误吸发生。鼻饲营养液温度保持在40°左右，少量多餐，由4-6次/d增至6-8次/d，鼻饲前检查胃内残余量，如超过100-150ml即表示胃排空迟缓，应停止喂养并观察残留情况。每次鼻饲后用温水冲净胃管内残留物[7]。1个月左右更换胃管1次。

3.2.5 及时发现并正确处理鼻饲液反流和误吸 对于有误吸病史的老年患者，护理上应进行全方位的评估、预防和严密监测，加强巡视。吞咽困难患者应给予辅助吞咽技巧指导（如进食时转头、缩颌或反复吞咽等）。咳嗽反射减弱和机体防御功能下降患者，必要时遵医嘱给药以改善吞咽反射。患者一旦误吸发生呼吸困难、窒息等症状，应立即取右侧卧位，放低头部，吸出气道内的吸入物，并抽尽胃内容物防止进一步反流。必要时立即配合医生行肺叶灌洗，尽早在误吸后8h内恰当地应用抗生素。

总之，吸入性肺炎来势凶，症状隐匿，易误诊或漏诊。鼻饲与吸入性肺炎有密切的相关性，护理人员应在患者体位、鼻饲方法、胃管管理等方面熟练掌握鼻饲方法，采取积极的护理对，减少患者吸入性肺炎的发生率，从而减轻老年患者痛苦，提高生活质量。

参考文献

[1]Garcia JM， Cham ber s E 4th. Managing dys phagia th rough dietmodificat ions[J] . Am J Nu rs， 2010， 110（ 11） ： 26～ 33.

[2]Arahata M， Kuriyama M， Yoneyama H， et al. Comprehensive intervention f or the management of elderly pat ients w ith aspirationpneumonia[J] . Nippon Ronen Igakkai Zasshi， 2011， 48（ 1） ： 63～ 70.

[3]S cherzer R. S ubglot t ic secret ion aspirati on in the p reven ti on of ventilat or-associat ed pneumonia： a review of th e lit eratur e[J] .Dimens Crit Care Nu rs， 2010， 29（ 6） ： 276～ 280.

[4] Ebihara S ， Ebihara T. Cough in the elderl y： Anovelstrategy for preventing aspirat ion pneumonia[J] . Pulm Pharmacol Ther，2011， 24（ 3） ： 318～ 323.

[5] 邓远兰.46例老年鼻饲患者预防吸入性肺炎的护理体会[J].中国当代医药， 2010，17（9）： 97-98.

[6]邵建红.老年假性延髓性麻痹鼻饲病人预防吸入性肺炎的护理对策[J].全科护理，2011，9（2C）：471-472.

[7] 汤红玲，金玉珍，项安凤.护理干预预防昏迷患者鼻饲并发吸入性肺炎44 例效果观察[J].齐鲁护理杂志，2009，15（3）：20-21.