甲状腺外科手术中保护甲状旁腺功能的临床分析

王妍 金铮 韦学英 王宁宁

【摘要】 目的 探讨甲状腺切除手术中暴露并保护甲状旁腺的方法，避免术后永久性甲状旁腺功能减退的发生。方法 选取我科自2013年1月至2014年12月174例甲状腺手术病例进行回顾性分析。结果 术中确认4枚甲状旁腺者68例，确认3枚者11例，确认2枚者6例；单侧甲状腺腺叶切除病例47例中，确认2枚者34例，确认1枚者13例；甲状腺部分切除病例42例中，确认2枚者5例，确认1枚者18例，未明确甲状旁腺者19例。所有病例中甲状旁腺自体移植27例，其中17例为甲状腺癌并淋巴结清扫病例，7例为伴有压迫症状的多发性结节性甲状腺肿，3例为胸骨后甲状腺肿。术后第一天复查甲状旁腺激素和血清钙，正常者89例（51.1%），一过性钙离子下降者44例（25.3%），暂时性甲状旁腺功能减退者41例（23.6%），无一例患者出现永久性甲狀旁腺功能减退。结论 在甲状腺切除手术中，精细化被膜间隙内解剖并辨认甲状旁腺，采取原位保护或自体移植，可以有效的避免永久性甲状旁腺功能减退的发生。

【关键词】甲状腺切除术；甲状旁腺；甲状旁腺功能减退症

【中图分类号】R471.2 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0220-01

甲状腺外科手术是甲状腺疾病特别是甲状腺分化型癌患者的有效手段之一，甲状旁腺与甲状腺在解剖上关系密切，手术过程中若不慎损伤甲状旁腺，常可导致甲状旁腺功能暂时性和永久性障碍的发生。甲状腺全切除术、甲状腺多次手术、复发性甲状腺癌再次手术及同时颈清扫的病例中，甲状旁腺损伤的概率更高。本文总结性分析我科于2013年1月到2014年12月共174例甲状腺手术过程中手术操作方法与甲状旁腺功能障碍的发生情况介绍如下：

材料和方法

1、病例资料

我科自2013年1月至2014年12月共完成甲状腺外科手术174例，其中男性43例，女性131例，年龄10-80岁，平均年龄47.9岁。174例患者中甲状腺乳突状癌60例，其中8例合并桥本氏甲状腺炎；甲状腺滤泡状癌2例；恶性非霍奇金弥漫性大B细胞淋巴瘤1例；结节性甲状腺肿和（或）甲状腺腺瘤111例，其中胸骨后甲状腺肿7例，双侧多发性结节性甲状腺肿并引起压迫症状者15例。111例良性肿瘤病例中，甲状腺全切除者22例，甲状腺单侧腺叶切除者47例，甲状腺部分切除者42例；63例甲状腺恶性肿瘤患者根据TNM分期，均在T2N0M0-T4aN1bM0之间，同时行颈部淋巴结清扫术者32例，其中Ⅵ区19例，Ⅵ+Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ区7例，Ⅵ+Ⅶ+Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ+Ⅴ区5例，甲状腺癌再次手术者1例。

2、手术方法

沿颈前环甲膜水平顺皮纹方向做横弧形切口，长约4-5cm，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，于颈阔肌深面分别向上、向下分离皮瓣，上至甲状软骨上缘，下至胸锁关节水平。沿颈白线纵行切开，向两侧分离胸骨舌骨肌，上至舌骨，下至甲状腺下极，在其深面外侧分离胸骨甲状肌，向两侧暴露甲状腺腺叶。在甲状腺真假被膜间隙间进行精细操作，先于外侧缘中部结扎甲状腺中静脉，再分离甲状腺上极处甲状腺上血管与喉上神经分支，结扎断离甲状腺上血管，向内侧牵拉翻开甲状腺侧叶，于背面自上极往下仔细辨认上甲状旁腺，并做标记，避免钳夹及电凝。将甲状腺侧叶向内侧翻转牵拉，处理Zuckerkandl结节和Berry韧带，断离甲状腺峡部，向下翻转牵拉腺叶，精细分离甲状腺下血管与喉返神经，仔细辨认下甲状旁腺，完成甲状腺腺叶切除，同法完成对侧甲状腺叶全切除术。

结果

本组甲状腺全切85例病例中，确认4枚甲状旁腺者68例，确认3枚者11例，确认2枚者6例；单侧甲状腺腺叶切除病例47例中，确认2枚者34例，确认1枚者13例；甲状腺部分切除病例42例中，确认2枚者5例，确认1枚者18例，未明确甲状旁腺者19例。所有病例中甲状旁腺自体移植27例，其中17例为甲状腺癌并淋巴结清扫病例，7例为伴有压迫症状的多发性结节性甲状腺肿，3例为胸骨后甲状腺肿。术后第一天复查甲状旁腺激素和血清钙，正常者89例（51.1%），一过性钙离子下降者44例（25.3%），暂时性甲状旁腺功能减退者41例（23.6%），无一例患者出现永久性甲状旁腺功能减退。

讨 论

甲状旁腺位于甲状腺真假被膜间隙间，上甲状旁腺多位于甲状腺侧叶背面中上2/3水平处，下甲状旁腺多位于甲状腺下极前部或后外侧，因在胚胎发育过程中，上旁腺伴随甲状腺一起下降，解剖变异较少，下旁腺是伴随胸腺一起下降，位置多变。在甲状腺全切除术、甲状腺多次手术、复发性甲状腺癌再次手术及同时颈清扫的病例中，因手术创面较大，出血较多，甲状旁腺显露不够充分而导致误切，或因止血损伤甲状旁腺血供，特别是甲状腺下动脉主干，可出现甲状旁腺功能永久性或暂时性障碍，导致术后低钙血症的发生。表现为随意肌及平滑肌的痉挛，严重时还可引起喉肌痉挛导致窒息[1]，低血钙导致心脏电生理异常，可引起心功能不全，甚至心跳骤停等，因此甲状腺外科手术中甲状旁腺的辨认和保护非常重要。

我们手术切口进行了改良，将低位切口上移，更能充分暴露甲状腺上极，保证手术操作范围充分，手术一定确保在真假被膜间隙间进行精细操作，采用用双极电凝，超声刀等止血操作，保证手术过程始终在无血的视野中进行，是辨认甲状旁腺的关键。对于多次手术或合并桥本氏甲状腺炎的病例；由于粘连，解剖层次不清，极易误伤甲状旁腺，即便是每一步操作都在可视范围内，按照先易后难的原则，逐步进行手术，避免盲目钳夹、灼伤、成团组织断离，应病变复杂，或解剖异常，仍不可避免损伤甲状旁腺。甲状旁腺的识别与解剖是甲状腺手术的难点之一，其腺体外观呈棕红色、 红色或黄色，色泽由脂肪含量的多少决定，甲状旁腺组织常难以与淋巴结和脂肪组织等区别，目前已有在甲状腺癌手术中应用纳米碳悬浮技术的研究，在甲状腺全切并淋巴结清扫术中，仔细辨认纳米碳黑染的淋巴组织，可以保证完整的淋巴结清扫，并可有效降低甲状旁腺功能减退的发生[2]。