降低危重症患者肠内营养时胃食管反流措施的相关研究

王岩 李莉

【摘要】目的：研究重症患者行肠内营养发生胃食管反流的危险因素及改善措施。方法：对青岛市市立医院ICU收治的机械通气并鼻饲肠内营养的患者胃食管反流情况进行分析，记录患者的体位、置管位置、营养液输注速度、胃残留量并实施技术干预，对干预前后患者胃食管反流发生率进行分析。结果：2014年1月至2014年9月共入选满足纳入标准的患者246例，经过观察发现输液速度、体位、置管位置、胃残留量等为促进胃食管反流的主要因素；干预组胃食管反流发生率明显低于对照组。结论：通过护理干预使患者行肠内营养时保持半卧位>300、延长胃肠管留置位置、控制鼻饲速度、准确的判断胃残留量能使得患者胃食管反流发生率降低。

【关键词】胃食管反流症；反流；危险因素；

【中图分类号】R471.2 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0219-03

肠内营养支持在临床中的作用越来越受到重视，其不但能供给营养，而且能改善肠黏膜屏障功能，促进肠蠕动功能的恢复，其在ICU重症患者中的使用尤为普遍及重要【1.2】。在行胃肠内营养支持的过程中食管反流是普遍存在的问题，研究表明肠内营养支持的患者反流的发生率在24.9%-39.8%[3]。在接受机械通气治疗的ICU患者中，反流物误吸导致的胃-肺感染途径已经成为呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的重要原因，是肠内营养最严重并发症之一，重者可危及生命。已有研究证明，胃肠反流的发生与体位、置管位置、喂养方式、药物干预等多种因素有关。现总结青岛市市立医院ICU 2014年1月至2014年9月期间收治危重患者行肠内营养发生反流误吸病例39例，分析发生的危险因素并提出改善措施。

1 资料

2014年1月- 2014年9月期间ICU收住进行肠内营养的重症患者246例，按照时间顺序将患者分为传统组和干预组2组，其中传统组116人，发生胃食管反流27人；干预组130人，发生胃食管反流9人；两组患者一般资料比较，差异无统计学意义。

2 方法

傳统组患者采用ICU常规的肠内营养流程，从该组发生胃食管反流病例中观察出促进反流发生的主要因素集中为：患者体位、输液速度、置管位置、胃残留量等。因此，干预组即从上述方面做出护理改进，具体如下：

2.1记录患者行肠内营养患者的体位（是否半卧位角度>300），干预组患者鼻饲时均抬高患者床头300-400，传统组无此要求。

2.2所有患者均采用经鼻插胃管法，置管后保留30天以上，尽量避免反复更换胃管给患者带来不适。传统组采用常规的置管长度，插入长度为鼻尖一耳垂一剑突的长度（约45-55cm）[1]，确保胃管留置胃内后固定；干预组为鼻尖一耳垂一剑突的长度+15 cm（约60-70 cm）[4]。操作者均为同一组护士。

2.3记录输液速度，传统组采用一次性输液器滴注，受肠内营养液的粘稠度、重力作用、胃内压力等影响，从而无法控制滴速；干预组采用鼻饲泵泵注，起始鼻饲速度为20-25ml/h，如患者无不适症状，则每小时增加50-75ml，最大速200mL/h，根据营养液量4-5次/d间歇给予，每次持续2-3 h后停止鼻饲让胃肠道休息，并尽量将鼻饲时间大致安排在与生理进食时间一致[4]。

2.4干预组给予监测胃残留量，每次鼻饲前回抽评估胃潴留情况，若潴留量>150ml，每次减少50～75mL鼻饲量；传统组无上述操作。

2.5患者发生胃食管反流的判断标准： （1）口腔PH值测定若PH>7.0提示出现反流；（2）口腔分泌物观察：口腔分泌物和营养液相近，提示有反流；（3）人工气道内痰液性质观察：如果痰液性质呈乳白色提示反流。

2.6 统计学处理

计量资料比较采用两独立样本t检验，计数资料比较采用精确概率法或X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

1.通过观察传统组中发生胃食管反流症的患者（共27例）主要原因集中于患者体位（3例）、输液速度（13例）、置管位置（5例）、胃残留量（6例）等方面，胃食管反流的发生率为23.27%；干预组经过加强护理措施后发现胃食管反流病例（9例）明显较前减少，胃食管反流的发生率也降低为6.9%（见表一）。两者经统计学检验差异有统计学意义（P<0.05）。

表一：

引起胃食管反流的原因发生例数 传统组干预组 营养液输注速度过快

胃残留量判断不到位 13 4

6 1胃管置入深度过浅5 1 床头抬高角度<30度 3 0 4 讨论

肠内营养是胃肠肿瘤、食管肿瘤、胃肠功能紊乱、昏迷等重症病人营养支持的重要手段，其因更加符合人体的生理特性，并发症相对较少，既提高了病人的营养状况，又缩短病人的住院时间，降低了住院费用，因而越来越受到临床应用的重视[5]。但胃食管反流症会导致患者发生误吸，从而出现呼吸机相关性肺炎，重者可危及生命。因此如何正确进行肠内营养，避免反流现象的发生是术后护理工作的重点。护理人员应充分了解肠内营养的执行流程，掌握其中的注意事项，分析发生反流原因，采取恰当的护理措施。

行肠内营养患者出现反流的原因比较复杂，目前普遍认为与以胃内容物压力升高[6]、食管括约肌功能缺失[7]、体位过低[8]、气囊上分泌物聚集与渗漏等有密切关系。反流的胃内容物有一部分会通过咽部进入气管[9]。这也解释了分布于下呼吸道的革兰阴性菌有20%一40%来源于消化道[10]，这在呼吸机相关性肺炎的发生发展中起到了重要的作用。护理工作中为降低反流物误吸的风险采取多种干预措施。本研究着重从置管位置及胃残流量（GRV）进行观察。

一、在本研究过程中，对GRV升高造成影响的因素较多，如颅内病变致颅内压改变、呼吸机机械通气、血管活性药物应用、镇静剂、镇痛剂等药物都可影响胃排空，所以予以监测每日GRV，并观察患者GRV>150ml时出现误吸等不良反应情况并及时处理。监测GRV的目的是既要提供充足的营养，又要保障场内营养的安全。美国肠外肠内营养协会（ASPEN）关于[11]监测GRV的标准旨在避免病人因不必要的停止鼻饲而导致营养不足。当GRV较高（超过150 m1）时，应采取促进胃排空并减慢鼻饲速度等措施，若出现误吸等立即停止鼻饲喂养，及时清理气道内吸入物。GRV<150ml，病人耐受较好时，也应关注GRV，特别是当病人加重或恶化时，即使GRV很少也应加强GRV监测，必要时行胃肠减压，以减少反流或误吸风险。对于单次测量超过250ml或反复测量GRV超过150ml的病人，采取必要护理措施干预，如：①若为病人翻身、叩背，至少应在鼻饲前30min进行，避免胃受机械刺激而引起反流；②鼻饲前气道内充分痰液，鼻饲后30 min内不予吸痰或避免深部吸痰，防止因腹压增加引起反流；③每日口腔护理2次，保持口腔清洁。④必要时遵医嘱，延长间隔时间或减量，暂停鼻饲，行胃肠减压。

二、从生理学来讲，鼻胃管末端达到幽门部，不仅胃管不易脱出，而且食物能化学性和机械性的刺激胃幽门部，使幽门部黏膜的G细胞释放出大量胃泌素，胃泌素随血液循环运至胃底和胃体的胃腺后，能促进分泌酸性胃液，同时加强胃运动，帮助胃内的食物消化。本研究中应用复尔凯螺旋型鼻胃管的第3侧孔距离胃管末端有8 cm。插入长度干预组在传统组插入基础上延长15 cm（约60-70 cm），保证了胃管末端至幽门部。观察干预组患者呛咳、胃食管反流、误吸的发生率低于传统组。

本研究发现除输液速度、体位等因素外，胃管置管位置及胃殘留量对场内营养患者并发症的发生仍有重要意义，通过上述护理措施干预可以将胃食管反流的发生率明显降低。

参考文献

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