微创经皮肾镜取石和经尿道输尿管镜碎石治疗输尿管上段嵌顿性结石

杨忠 曾建 陈小铁

【摘要】 目的：比较微创经皮肾镜穿刺取石术（MPCNL）与经尿道输尿管镜碎石术（URL）对输尿管上段嵌顿性结石的治疗效果。方法：我院2012年1月至2014年6月共对148例输尿管单侧嵌钝性结石患者实施手术治疗，80例行微创经皮肾镜穿刺取石术（PCNL组），68例行经尿道输尿管镜碎石术（URL组），对比两组的临床疗效。结果：两组的手术时间、术中出血量、术后发热率对比，差异不具有统计学意义（P>0.05），但MPCNL组术后3d、术后1月的结石清除率（96.25%，100%）均高于URL组（29.4%，86.8%），差异均具统计学意义（P<0.05）。结论：MPCNL与URL相比，结石清除率更高，手术安全有效，可作为输尿管上段嵌顿性结石的首选治疗方法。

【关键词】微创经皮肾镜穿刺取石术；经尿道输尿管镜碎石术；输尿管嵌钝性结石

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0095-01

由于输尿管上段空间结构特殊，结石易发生滞留，其上段迂回、狭窄的位置结石可能出现嵌顿或包裹，即输尿管上段嵌顿性结石。由于输尿管位置的特殊性，体位冲击波碎石、后腹腔镜输尿管上段取石等方法均有所限制，目前临床应用较多的是微创经皮肾镜取石术（minimally invasive pre cutane-ous nephrolithotomy，MPCNL）和经输尿管镜取石术（transurethral ureteroscopic lithotripsy，URL）。特别是MPCNL具有清除率高、并发症少等优点。本研究对2012年1月至2014年6月我院行MPCNL的80例与行URL的68例输尿管上段嵌顿性结石患者进行回顾性分析，对比两种手术方法的疗效，报道如下：

1资料和方法

1.1一般资料

选择我院2012年1月至2014年6月收治的148例输尿管上段嵌顿性结石患者，腹部平片显示结石位置在L4以上，均经B超确诊。排除结石长径<2cm者。按手术方式分为MPCNL组和URL组。MPCNL组80例，男48例，女32例，年龄25～56（平均37.8±10.1）岁。结石长径0.9～2.0（平均1.52±0.31）cm；URL组68例，男41例，女27例，年龄24～58（平均39.1±12.4）岁。结石长径1.0～2.0（平均1.56±0.37）cm；两组患者性别、年龄、结石大小对比，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1 MPCNL组

麻醉方式为连续硬膜外麻醉，取膀胱截石位，经由患侧尿道逆向安置输尿管导管4F，固定导尿管。改俯卧，适当垫高腰部，从患侧11或12肋下肩胛下角线处进针，B超引导下穿刺肾中盏，待尿液从穿刺针流出后，植入斑马导丝。使用肾筋膜扩张器沿导丝扩张皮肾通道，8F增至16F，递增幅度2F每次。留置薄壁鞘作为工作通道，向内插入输尿管镜，寻找结石位置，插入钬激光光纤粉碎结石，灌注冲洗排出。然后在患侧放置双J管，1个月后拔除。术后常规留置16F造瘘管3～5d。

1.2.2 URL组

麻醉方式同样为连续硬膜外麻醉，截石位，患侧尿道插入输尿管镜至结石下方，以钬激光粉碎结石。

1.3评价指标

对比两组手术时间，术中出血量，术后3d及1个月的结石清除率，术后发热情况。结石清除复查以X线片无结石影为依据，发热指体温高于38.5℃者。

1.4统计学方法

使用SPSS 15.0软件进行统计学分析。采用t检验对比计数指标，χ2检验对比计量指标，以P<0.05认为差异有统计学意义。

2结果

手术时间：MPCNL组平均手术时间（46.37±12.09）min，URL组（45.81±16.33）min，两组差异无统计学意义（P>0.05）。

术中出血量：MPCNL组术中平均出血量（8.83±4.15）mL，URL组（7.93±2.76）mL，两组差异也无统计学意义（P>0.05）。

术后3d结石清除率：术后3d复查结果显示，MPCNL组的清除率达96.25%（77/80），而URL组的清除率仅为29.4%（20/68），两组差异明显（P<0.01）.

术后1个月结石清除率：术后1个，MPCNL组的清除率已达100%，URL组的清除率达到86.8%（59/68），两组差异有统计学意义（P<0.05）.

术后发热率：MPCNL组2例患者术后有发热迹象（2.5%），URL组1例出现发热（1.5%），差异无统计学意义（P>0.05）。

3讨论

输尿管嵌顿性结石是指输尿管结石被水肿的输尿管黏膜或息肉包裹而难以移动者，临床上，输尿管上段嵌顿性结石患者常并发输尿管梗阻、肾积水、肾积脓等症，结石刺激、机体排异反应及感染均可能导致输尿管壁炎性息肉。其治疗方法主要有开放手术、体外冲击波碎 石（ESWL）、经尿道输尿管镜碎石术（URL）以及微创经皮肾穿刺取石术（MPCNL）。开放性手术是以往治疗的首选方法，但其创伤大，并发症多，随着微创技术的发展，MPCNL和URL成为目前的主要手段。

本組研究表明，相比于URL，MPCNL在手术时间、术中出血量方面并不占优（P>0.05），但在结石清楚率方面，MPCNL具有巨大优势。

MPCNL组术后3d、术后1月的清除率分别高达96.25%和100%，而URL组的清除率仅为29.4%与86.8%，差异显著（P<0.05）。主要原因可能是：由于输尿管狭窄迂回，URL手术时视野不佳，碎石时可能导致结石移位或回流。而MPCNL从皮肾通道上方碎石，仅需将其扩张至18F，对机体创伤小，安全性好。同时，输尿管镜使得可在直视下取石，结石难以移位，且冲水后碎石迅速排入膀胱，清除率高。

综上，MPCNL与URL相比，结石清除率更高，手术安全有效，可作为输尿管上段嵌顿性结石的首选治疗方法。

参考文献

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