乳腺癌根治性手术联合一期扩张器植入乳房再造的临床应用研究

朱熙昀 徐政杰 刘西洋 姜苏晓 王利华

【摘要】 目的 探讨乳腺癌根治性手术联合一期扩张器植入乳房再造的临床特点及处理方法。 方法 2010年10月起至2014年5月采用乳腺癌根治性手术联合一期扩张器植入乳房再造的手术方式，共行65例，对临床资料进行分析。 结果 伤口愈合情况与传统手术无区别，术后外观明显优于传统手术。术后随访1年～5年。未发现局部复发，外观满意。

【关键词】 乳腺癌 扩张器植入 一期乳房再造

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0067-02

乳房是女性的重要性征器官，不仅承担着哺育后代的重任，也在极大程度上影响着个人的形像及其女性魅力。手术治疗乳房恶性肿瘤，不管是根治性手术还是保乳手术，均会造成乳房缺失，不仅影响女性体态完美，而且对患者的身心造成严重影响。随着社会的文明与进步，医学模式由生物医学转向生物-心理-社会医学，乳腺癌的治疗也由单一强调对肿瘤的根治转为要求同时取得根治疾病和提高病人生存质量的双重效益[1]。因此在治疗疾病的同時，尽量減少生理和心理创伤、维持和恢复女性乳房的美观形态是现代乳腺外科发展的特殊要求。我院自2010年10月起至2014年5月采用乳腺癌根治性手术联合一期扩张器植入乳房再造的手术方式，共行65例，随访1年～5年。未发现局部复发，效果满意。现报告如下：

1.一般资料：

1.1病例选择

本组患者65例，年领在30岁～56岁，平均年领45.3岁。所有病例均符合一下条件：①、活检病理确诊为乳腺癌，其中导管内癌14例，其余51例为浸润性乳腺癌。TNM分期0期9例，I期19例，IIA期24例，IIB期15例，IIIA期7例；另有导管内乳头状瘤病1例（患者有家族史，要求预防性切除乳腺）；②、患者有重建乳房要求；③、具备保乳条件：肿瘤为单发，直径≤3cm；④、无手术禁忌症。

1.2术前准备

本组所有65例患者术前均进行常规病史询问及体检（包括遗传性乳腺癌高危筛查），双侧乳腺及相应引流区超声检查，35岁以上患者行双侧乳腺钼靶X线摄片，腹部、盆腔超声，胸片及椎骨影像学检查。对患者肿瘤情况、身体状况、基础疾病综合评估。测量健侧乳房，标记乳房下皱襞、乳头以及乳房上极位置，为手术参考。同时计量健侧乳房体积，选择扩张容量略大的扩张器。

2.手术方法

2.1术式选择

选择Stewart横切口，根据肿瘤的位置和大小，选择不同术式行乳腺癌改良根治术或保留皮肤的乳腺癌改良根治术。尽可能多的保留乳房皮肤，如肿瘤距离乳头乳晕复合体≥3cm，可保留乳头乳晕复合体。随后置入组织扩张器，行一期乳房再造。

2.2操作要点

按照常规要求行乳腺癌根治性手術，结束后，先检查皮瓣血供情况，适度修剪，确保皮瓣厚度适中，边缘可疑血供不良部分应尽量切除。选择圆形软组织皮肤扩张器（上海威宁整形制品有限公司），容量略大于健侧乳房体积，一般多出100～150ml。按照术前标记分离腔隙，范围宜略大，上至第2肋间隙，内至胸骨旁，外至腋前线，下至乳房下皱襞下方2cm。剥离层次应在肌肉深面，可以有效减少扩张器外漏风险。扩张器置入时注入约100ml无菌生理盐水。仔细止血，放置引流，将注射壶固定于远离扩张器的位置，防止误刺。缝合分离的肌纤维和切口皮肤，加压包扎。

于术后4～6周首次注水扩张，根据皮肤扩张程度和患者感受决定每次注水量，一般在10～50ml。最终扩张到健侧乳房体积150%左右，维持3～6月后，行二次手术置入永久性植入体。

术后根据病理及免疫组织化学结果，常规选用化疗、放疗及内分泌治疗。

3.术后处理

术后除了根据不同麻醉方式观察生命体征外，应特别注意负压引流管的护理，术后24小时内严密观察引流液的颜色与总量。如头24小时引流量≥300ml或每小时≥100ml，颜色鲜红，则提示可能有活动性出血。每日更换引流瓶，确保引流通畅，防止皮瓣、扩张器漂浮，血肿形成。导致假体周围包膜挛缩或皮瓣坏死，假体外露，造成手术失败。切口愈合拆线后，开始按摩，向四周各个方向推移扩张器，每次20分钟，每日两次，持续3～6个月。

4.结果

4.1 效果判定标准[2]

优：重建乳房与健侧大小基本相等，位置对称，患者非常满意；良：重建乳房与健侧大小位置相差不多，着装后双乳无明显差别，患者比较满意；一般：双侧乳房明显不对称，着装后双乳差别明显，患者不满意；差：重建乳房严重变形。

4.2结果

65例患者出现切口感染1例、乳房血肿3例，经对症处理后切口均愈合良好。术后外形良好，全组53例优，10例良，2例一般，患者满意度高。随访1-5年，未发现局部复发，不妨碍肿瘤后续放疗或化疗治疗，不影响生存率。

5讨论：

乳房是女性身体的重要组成部分，是女性第二性征的标志性器官之一，是女性的象征 [3] 。乳房缺失对患者造成极其巨大的身心伤害，乳房再造手术能够解除患者精神痛苦，提高生活质量。

本手术方法在手术范围上已达到根治性切除要求，仅保留乳房皮肤。近年来的研究表明，乳腺癌术后局部复发主要来源于残留的乳腺导管上皮，而不是乳房的皮肤组织[4]。术后不影响放化疗等辅助治疗，对远期生存率无影响。

应用扩张器进行一期乳房再造，特别适合我国女性乳房体积中等或相对较小，且无明显下垂的特点；在不增加手术创伤的情况下，能够对乳房缺损有效补救，再次塑性。经过术后逐步调整，完全能够达到与健侧乳房形态上对称。

与利用自体组织进行的乳房再造，如TRAM乳房再造技术、背阔肌皮瓣乳房再造技术、臀大肌皮瓣乳房再造技术等，相比有手术方法简单，不增加新的手术瘢痕，充分利用局部皮肤，皮肤质地、颜色与健侧相似，皮肤感觉丧失少等优势。

我科从2010年开始采用乳腺癌根治性手术联合一期扩张器植入乳房再造技术，治疗患者65例。伤口愈合情况与传统手术无区别，术后外观明显优于传统手术。术后随访1年～5年。未发现局部复发，外观满意，受到患者的一致好评。

参考文献

[1] 张斌.正确理解乳腺癌的新概念，提高乳腺癌综合治疗水平[G]中国实用外科杂志， 2006，4（26）：246

[2] Munhoz AM， Aldrighi C， Montag E， et al. Optimizing the nipple-areola sparing mastectomy with double concentric periareolar incision and biodimensional expander-implant reconstruction： aesthetic and technical refinements. Breast， 2009， 18： 356-367.

[3] 沈镇宙、邵志敏主編《乳腺肿瘤学》[M].上海科学技术出版社324

[4] CunnickGH，MokbolK，Skin-sparingmastectomy[J].AmSurg，2004，188（1）：

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