成人心脏手术后急性肾损伤的研究

韩玉耿 希刚 许锁春等

【摘要】目的：研究成人心脏手术后急性肾损伤（AKI）的发生率及相关因素，了解引起AKI的危险因素及预后。方法：回顾性分析在2013年6月到2014年6月期间行体外循环心脏手术的住院患者404例，根据AKI的诊断标准分为两组：术后AKI组，术后非AKI组。通过单因素分析及二元Logistic回归分析心脏术后AKI的相关因素。结果：心脏术后AKI发病率：404例患者术后发生AKI患者102例，非AKI组302例，发生率为 25.2%。Logistic回归分析结果标明，年龄（p<0.001）、ICU停留时间（p=0.027）、总住院日（p=0.024）与心脏术后AKI相关。结论：年龄是心脏术后AKI的危险因素，提示心脏术后出现急性损伤可能会延长ICU停留时间及总住院日。

【关键词】心脏手术 肾损伤 危险因素 肾衰竭

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2013）03-0075-01

急性肾损伤（ acute kidney injury，AKI）是体外循环心脏直视手术后常见的并发症之一，发生率高达1 %～ 30 %[1]，延长监护室滞留时间及住院时间[2]，增加患者住院费用及死亡率[3]，预后差。及早发现AKI，并做出干预治疗，可能会减少AKI带来的损害。因此研究心脏术后发生AKI的相关因素及危险因素有重要意义。

资料和方法

纳入标准：我院心外科在2013年6月到2014年6月期间行体外循环心脏手术的住院患者，包括瓣膜置换术、先心病手术、冠脉搭桥手术、大血管及心脏肿瘤等手术的患者。

排除标准：小于18岁、长期透析、术中及术后24小时内死亡、心脏外伤的患者。

急性肾损伤网络（ acute kidney injury network，AKIN）标准[4]将AKI 定义为：不超过3 个月的肾脏功能或结构方面的异常，包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常，诊断标准：肾功能突然的减退（ 在48 h 内），Scr 绝对值升高≥26. 4μmol /L（≥0. 3 mg /dl）；或Scr 较基础值升高≥50%；或尿量减少（尿量< 0. 5 mL·kg - 1·h - 1 ，时间超过6 h）。

入选患者共404例，其中男性224例，女性180例，年龄（50.21±13.41）岁，根据AKI的诊断标准分为：术后AKI组，术后非AKI组。

观察指标：收集患者资料：性别、年龄、身高、体重、身体质量指数（BMI）、术前射血分数、术前左室舒张末径、术中体外循环（CPB）时间、手术持续时间、术中输血量、术后重症监护病房（ICU）停留时间、术后机械通气时间、总住院日、术前住院日。

统计方法：采用 SPSS19.0统计软件，采用 t 检验、χ2检验作单因素分析，对有统计意义（p<0.05）的指标，再做二元Logistic回归分析，p<0.05 表示差异有统计学意义结果。

表1 两组临床资料（计量资料）比较

项目 AKI组 非AKI组 p值n 102 302 男性 59（57.84） 165（54.64） 0.573年齡（岁） 56.91±10.17 47.95±13.63 0.001身高（cm） 164.26±8.01 165.55±7.85 0.643体重（kg） 60.58±10.60 59.67±10.59 0.653BMI 22.40±3.23 21.69±3.07 0.902术前射血分数（%） 61.32±8.9464.09±34.170.567术前左室舒张末径（mm） 59.92±60.85 53.08±11.53 0.062术中CPB时间（min） 101.02±44.17 87.67±40.25 0.534手术持续时间（min） 212.67±78.14 185.03±79.50 0.095术中输血量（ml） 845.08±461.16 730.58±698.900.897术后ICU停留时间（h） 72.36±45.24 51.82±22.47 <0.001术后机械通气时间（h） 29.03±23.59 18.86±13.17 <0.001总住院日（天）28.38±14.69 22.53±8.06 0.004术前住院日（天） 10.46±12.75 7.74±4.77 0.009表2 Logistic回归分析结果

p 95%CI下限 95%CI上限年龄 0.000 0.928 0.971ICU停留时间 0.027 0.977 0.999机械通气时间 0.334 0.971 1.010总住院日 0.024 0.930 0.995术前住院日 0.152 0.984 1.112结果

心脏术后AKI发病率：404例患者术后发生AKI患者102例，非AKI组302例，发生率为 25.2%。

单因素分析显示：年龄、ICU停留时间、机械通气时间、总住院日、术前住院日有统计学意义。

选取对AKI有统计学意义的指标，进行二元Logistic回归分析，结果表明，年龄（p<0.001）、ICU停留时间（p=0.027）、总住院日（p=0.024）有统计学意义，提示心脏术后出现急性损伤可能与年龄、ICU停留时间及总住院日有关。

讨论

心脏术后AKI病因复杂，发病机制尚不明确，因此对高危患者的及早识别有利于减轻AKI带来的一系列损害。本院心脏术后AKI的发生率25.2%，与文献相符。ICU停留时间、机械通气时间、总住院日、术前住院日与心脏术后AKI相关，其余指标无统计学意义，与以往报道有一些差异。文献显示 [5-8]，心脏术后AKI可能的危险因素有手术类型、女性、老龄、充血性心力衰竭、糖尿病、紧急手术、左心室射血分数、体外循环时间过长、低心排血量、使用血管活性药物、血容量不足和败血症等，但目前尚未有一致定论。原因可能与样本量、病种构成、心脏外科医生及体外循环师技术、研究方法不同有关。

結合本研究结果，年龄是心脏术后AKI的危险因素。心脏术后AKI的发生增加机械通气时间、ICU停留时间以及住院时间，无形中增加患者住院经济费用。发生AKI时水分及毒素不易排出，容易引起肺水肿及肺组织炎性反应，肺表面活性物质破坏，增加肺部感染的发生率，延长机械通气及ICU停留时间。同时液体潴留加重心脏负担，引起心力衰竭，最终将导致多器官功能衰竭，延长住院时间。

心脏术后AKI延长术后ICU停留时间及住院时间，造成患者经济负担加重，并且是增加病死率的独立危险因素[9]，应做好积极预防。虽然其危险因素仍有争议，但是大多数研究表明，年龄是心脏术后AKI的独立危险因素。针对一些危险因素，围手术期给予一系列的预防措施可能降低心脏术后AKI的发生率[10-11]，这些预防措施包括：对患者进行危险分层、已发生的肾损伤充分恢复、尽量简化手术方式、尽量避免心肺旁路的应用、避免造影剂和肾毒性药物的使用、改善心血管功能等。

参考文献

[1]Mariscalco G，Lorusso R，Dominici C，et a1.Acute kidney injury：a relevant complication after cardiac surgery.Ann Thorac Surg，2011，92：1539-1547.

[2]Lassnigg A， Schmidilin D， Mouhieddine M， et al. Minimal changes of serum creatinine predict prognosis in patients after cardiothoracic surgery： a prospective cohort study. J Am Soc Nephrol，2004， 15 （6）： 1597-1605

[3]Brown JR， Kramer RS， Coca SG， et al. Duration of acute kidney injury impacts long-term survival after cardiac surgery. Ann Thorac Surg， 2010， 90 （4）： 1142-1148.

[4] Ronco C，Levin A，Warnock DG，et al. Improving outcomes from acute kidney injury AKI）： Report on an initiative. Int J Artif Organs，2007，30：373-376

[5] Conlon PJ，Staord-Smith M，White WD，et al. Acute renal failure following cardiac surgery[J]. Nephrol Dial Transplant，1999，14（ 5） ： 1158-1162.

[6] Rosner MH，Okusa MD. Acute kidney injury associated with cardiac surgery[J]. Clin J Am Soc Nephrol，2006，1（ 1） ： 19-32.

[7] Chew ST，Newman MF，White WD， et al. Preliminary report on the association of apolipoprotein E polymorphisms，with postoperative peak serum creatinine concentrations in cardiac surgical patients [J]. Anesthesiology， 2000， 93（ 2） ： 325-331.

[8] Grayson AD，Khater M， JacksonM， et al. Valvular heart operation is an independent risk factor for acute renal failure[J]. Ann Thorac Surg，2003，75（ 6） ： 1829-1835.

[9] Jiang J1， Ding X1， Jiang W1， Xu J1， Fang Y1， Teng J2.A long-term outcome study of acute kidney injury after cardiac surgery. Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2014 Dec；53（12）：947-52.

[10] Seabra VF， Alobaidi S， Balk EM， et al. Off-pump coronary artery bypass surgery and acute kidney injury： a meta-analysis of randomized controlled trials. Clin J Am Soc Nephrol， 2010， 5 （10）： 1734-1744.

[11] Medalion B， Cohen H， Assali A， et al. The effect of cardiac angiography timing， contrast media dose，and preoperative renal function on acute renal failure after coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg， 2010， 139 （6）： 1539-1544.