B超应用于诊断肝胆管细胞癌的价值

李玉波

【摘 要】目的：探讨B超声像图诊断肝胆管细胞癌的价值，提高其超声的诊断率。方法：肝胆管细胞癌患者42例，全部均经手术病理证实。 结果：在42例患者中，单发病灶、多发病灶分别是88%（37/42），12%（5/42）；左叶、右叶、中叶分别是86.4%（22/42） 、31% （13/42）、17% （7/42）；低回声、等回声、高回声、混合回声分别是64%（27/42）、10%（4/42）、21%（9/42）、5%（2/42）；均质、不均质分别是14%（6/42），86%（36/42）；边界：清楚、不清楚分别是21%（9/42）、79%（33/42）；形态规则、分叶状分别是33%（14/42）、67%（28/42）；可见胆管扩张22例，合并有胆道结石12例，肝门部淋巴结肿大21例，门静脉癌栓1例。 结论：加强对肝胆管细胞癌声像图的识别能力， 提高超声早期诊断率，对进一步提高手术切除率与患者的生存率有重要的临床价值。

【关键词】B超；胆管；肝内；胆管癌

肝胆管细胞癌又称肝内胆管癌，是原发性肝癌中少见的一类，近年来患病率呈逐年上升趋势，源自肝内胆管的被覆上皮，出现特异性的临床表现时常为疾病进展期，实验室检查亦缺乏特异性，故较好的诊断工具可实现胆管癌的早期诊断，把握最佳的治疗时间，是提高胆管癌患者长期生存率的关键[1]。超声检查作为普及的检查手段，有无辐射、无需注射造影剂、不受胆囊收缩功能影响等特点[2]，已成为临床上值得探讨的一个重要的研究课题。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2010年6月至2014年12月在我院住院的胆管细胞癌患者42例，来院起因是右上腹疼痛和（或）发热、黄疸，及体检时发现占位性病变，其中男25例，女17例，年龄31～76岁，平均年龄（44.5±10.3）岁。术前均经超声检查诊断为肝内或肝门区肿块，考虑胆管细胞癌，所有患者均经术中切除标本或穿刺活检病理证实为胆管细胞癌。实验室检查：35例无乙肝史，7例乙肝表面抗原（HBsAg）呈阳性，40例血清甲胎蛋白（AFP）呈阴性，34例患者糖类抗原19-9（CA19-9）呈阳性结果（>100U/ml），占81%。

1.2 超声检查

仪器阿洛卡α10、GE LOGIQ9及GE Volouson E8，探头频率3. 5MHz，嘱患者取仰卧位，按常规肝脏检测法，重点观察肝脏形态、大小、被膜、血管走行。发现病灶后，行常规二维超声扫查肝脏，观察病灶部位、大小、数量、边界、形态、回声强度、回声是否均匀，以及周围胆管有无扩张，肝门部有无肿大淋巴结，门静脉癌栓等， 并详细记录相关数据。

2 结果

42例胆管细胞癌患者病灶范围2.4cm×2.1cm至8.8cm×7.2cm；单发病灶37例，占88%；多发病灶5例，占12%。病变发生在左叶22例，占52%；右叶13例，占31%；中叶7例，占17%。回声类型：低回声27例，占64%；等回声4例，占10%；高回声9例，占21%，混合回声2例，占5%。质地：均质6例，占14%；不均质36例，占86%；边界：清楚9例，占21%；不清33例，占79%。形态：规则14例，占33%；分叶状28例，占67%。局部胆管扩张14例，胆管明显扩张、局部囊性改变8例，合并胆道结石12例，探及肝门部淋巴结肿大21例，门静脉癌栓1例。

3 讨论

胆道系统是肝细胞分泌的胆汁进入肠道的必经通路，若某一部位发生病变，可导致胆汁的引流不畅。并且由于局部解剖复杂，和肝脏的关系密切，易与肝胆管结石、肝脓肿、转移性肝癌等疾病发生混淆，增加误漏诊的可能性，故临床上诊断和治疗胆系疾病一直是众学者们面临的较棘手的难题之一。大多数学者认为早期治疗是胆管细胞癌患者获得长期生存重要因素，但由于胆管细胞癌的诊断缺乏特异性的肿瘤标志物，和文中的研究结果较为一致，血清学癌抗原19-9（CA19-9）的升高对诊断ICC和判断预后具有一定帮助，相比之下，影像学有更好的明确性[3]。

由于胆管细胞癌的临床症状常被肝内结石的症状所掩盖，且浸润性生长方式致肿物无明显的境界，给诊断带来了一定的困难，B超作为目前ICC无创检查的首选方法，充分认识声像的表现特征，有助于提高超声早期诊断率、手术切除率和患者生存率。

根据研究中病例B超的表现总结特点：①胆管细胞癌多见于肝门区，大多为单发、左叶好发、低回声、质地不均匀、边界不确切、形态不规則；②大多胆管有不同程度扩张，如检查中发现扩张的胆管，应仔细在远端或周围寻找肿块；③肝门区淋巴结肿大较多；④需要和临床相结合，超声考虑为肝脓肿的病例，但临床治疗后多次查B超，肿块均无明显变化的，应考虑可能是胆管细胞癌，在研究中漏诊3例如上情况，原因是未能很好结合临床做进一步地分析判断；⑤发现肝区肿块后需仔细探查，认真鉴别，大多数胆管细胞癌能被B超发现。

胆管细胞癌多发生于肝左叶，本组42例中22例（52%）位于左叶，可能的原因是：左肝内胆管弯曲度大的解剖特点使胆汁易于滞留在此，导致胆管结石和炎症容易发生，慢性刺激导致发炎的胆管上皮发生不典型增生， 最终导致局部癌变，故胆管细胞癌的发病率左肝高于右肝[4]。

超声显示67%（28/42）的肿瘤形态不规则，79%（33/42）的肿瘤边界不清楚，形态规则的仅占33%（14/42），边界清楚的仅占21%（9/32）。可能的原因是胆管细胞癌发生在胆管上皮细胞，并沿着胆管浸润蔓延和向肝实质侵犯，缺乏纤维包膜，肿瘤在B超上显示多数形态不规则，边界不清楚。

因肿瘤细胞与纤维组织比例不同，病灶内部表现为高低不等的回声，本研究中以低回声多见，占64%（27/32）。部分患者肿瘤内可见条索状高回声带，可能的原因是肿瘤的浸润致胆管壁较易显示，或肿瘤阻塞胆管致病灶周围小胆管的扩张。

肿瘤远端肝胆管扩张是胆管细胞癌最常见的间接继发征象。当发现肝内胆管扩张时应警惕周围有无边界不清的异常回声区，肝内扩张胆管至异常回声区间是否有截断性改变。本组中的5例患者仅凭肿瘤直接征象难以诊断，而是依赖肿瘤远端不同程度扩张的小胆管为间接征象，提示存在着肿瘤占位。

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本组42例患者均无肝硬化病史，22例患者可见近端肝内胆管扩张，发生率约52%。本研究中21例可发现肝门部淋巴结肿大，发生率 50%，胆管细胞癌以淋巴转移为主，肝门部淋巴结肿大尤为多见。1例伴门静脉主干内癌栓，发生率约2%，较为少见，诊断中需要充分利用间接征象来提高诊断率。

影像学上确诊胆管细胞癌较困难，需在对B超表现进行详细分析的基础上，结合临床资料，应高度警惕不明原因的黄疸，胆石术后黄疸未减轻或复发患者，以及经治疗后多次检查B超肿块不变的患者[5]。本组有4例误诊，其中3例误诊为肝脓肿。

超声能方便、实时、清楚地显示胆系结石、肿瘤等病变，检出肝内肿块敏感性较高。如超声图像出现弱回声实性肿块，边界不清晰，外形不规则，门脉受侵中断且显像不清，肿块内呈血运少的血流信号，占位远端小胆管的扩张，高度怀疑其为胆管细胞癌。随着不断发展的超声技术和不断积累的诊断经验，我们可以尽量在早期获得正确的诊断。

B超着重在于发现问题，对确定问題还需要其他检查方法的验证。相信科技地不断发展，胆道系统疾病的影像诊断技术日渐增多，运用何种或哪几种影像检查方法能更早期、更安全、更全面地明确诊断，胆管细胞癌的诊断将不再是难题。

参考文献

[1]黄小莉，黄道中.超声造影诊断低分化胆管细胞癌[J].中国医学影像技术，2010，26（1）：93-95.

[2]孙丽丽，谭晓天.胆道系统影像学诊断的现状[J].中国医疗设备，2011，26（6）：23-27.

[3]赵维群，姜东林，刘小铭，等.胆管细胞型肝癌的超声特征探讨[J].临床和实验医学杂志，2011，10（20）：1603-1604.

[4]林学英，林礼务，高上达，等.实时双幅灰阶超声造影在肝细胞癌与胆管细胞癌鉴别诊断中的价值[J].中华超声影像学杂志，2006，15，（6）：425-427.

[5]成建萍.彩色多普勒超声对21例肝内胆管细胞癌的诊断分析[J].苏州大学学报（医学版）：2008，28（3）：374-375.