冠脉肌桥近端狭窄的临床分析

张家禧 段飞

【摘要】目的：探讨冠脉肌桥近端狭窄的临床特点及其有关影响因素。方法：回顾分析经冠状动脉造影2203例患者的相关临床资料，对肌桥伴近端狭窄患者相关心血管危险因素进行分析。结果：在2203例行冠状动脉造影患者中，检出心肌桥患者244例，以冠脉肌桥近端狭窄为因变量，心血管相关危险因素为自变量行多因素Logistic回归分析，结果显示除性别（OR 0.296，95%CI0.119～0.736，P<0.05）外其他危险因素与冠脉肌桥近端狭窄无相关。结论：性别是冠脉肌桥近端发生狭窄的危险因素。

【关键词】心肌桥；近端狭窄；壁冠状动脉；冠脉造影

【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）02-0104-01

心肌桥，一种常见的先天性解剖异常，正常情况下冠状动脉主干或其分支行走于心外膜下，当其某一段行走于心肌纤维中，该心肌纤维束被称为心肌桥（Myocardial Bridging，MB），心肌桥下行走的冠状动脉被称为壁冠状动脉（Mural Coronary Artery，MCA）。近数十年很多研究人员针对MB就其临床表现、发生机制、病理生理基础、治疗、预后等方面进行了相关研究，MB在人们眼中早已不再是普普通通的良性解剖变异，本研究旨在探讨冠脉肌桥近端狭窄的临床特点及其有关影响因素。

2 对象与方法

2.1. 研究对象

收集2011年10月至2014年12月行选择性冠状动脉造影检查患者2203例进行回顾性分析，确诊心肌桥患者244例，其中女性86例，年龄39～78（58.52±6.946）岁，男性158 例，年龄29～59（54.22±10.338）岁。

2.2. 检查方法

冠状动脉造影方法及结果评定：采用Judkin法[1]：对左侧冠状动脉，多采用右前斜30°+足位30°、左前斜45°+足位30°、后前位+足位30°、后前位+头位30°、右前斜30°+头位30°、左前斜45°+头位30°。对右侧冠状动脉，常规采用左前斜位50°、右前斜位30°、后前位+头位30°3个投影位置。造影结果由2名高年资医师进行评定。

2.3. 统计方法

数据使用SPSS13.0统计学软件处理，计量资料以 表示，进行方差分析，计数资料以率或构成比表示，进行χ2检验，将可能与冠脉肌桥近端狭窄有关的危险因素做Logistic多因素分析，P<0.05认为差异有统计学意义。

3 结果

在2203例行冠状动脉造影患者中，检出MB患者244例，检出率11.07%。其中女性86例，平均年龄58.52±6.946 岁，男性158 例，平均年龄54.22±10.338 岁。在244例MB患者中，共检出心肌桥245处，其中单处肌桥243例，均发生于前降支，包括近段7例，中段204例，远段32例。双肌桥1例，发生于前降支中段、第一对角支中段。 将MB患者是否伴有近端冠状动脉狭窄作为因变量，Logistic多因素分析，结果显示：性别是MB患者是否伴有近端冠状动脉狭窄的危险因素（P<0.05）差异有统计学意义，见表1。

4 讨论

心肌桥，先天性解剖异常，长期以来被人们认为是一种良性病变，Reyman等人1737年在尸检中第一次认识到心肌桥，Crainicianu1922年提出心肌桥的概念，Postman和Lwig等1960年首先以冠状动脉造影对心肌桥进行了描述。心肌桥是一种常见的解剖变异，男性多于女性，黄种人、非洲裔美国人较白种人高发，心肌桥多发生于左前降支，以左前降支中段好发，本研究244例心肌桥患者中共检出心肌桥245处，其中单处肌桥243例，均发生于前降支，包括近段7例，中段204例，远段32例。双肌桥1例，发生于前降支中段、第一对角支中段。与有关报道相符[2，3]。早期研究人员认为MB是一种良性的解剖变异，MB不仅对冠状动脉具有支持和固定作用，而且能够通过MB增加冠状动脉内的局部压力，发挥“心肌瓣膜”作用以提高心肌血供情况。最重要对MB远端的冠状动脉具有一定“保护”作用。随着人们对MB进一步的认识以及冠状动脉造影术、血管内超声的普及，通过多种手段对冠状动脉内血流动力学变化情况进行测定分析，发现MB并不仅仅是一个收缩期的表现，严重时可持续至心动周期的舒张早期和舒张中期。Schwarz等应用CAG以及IVUS等检查发现：MCA内血流速度明显增加，收缩期血管内径缩小，最高可达80%以上，舒张期内径缩小，可达35%，而且血管最大截面积直至舒张中期才出现；心脏负荷增加，心率加快，心动周期中舒张期时限缩短，导致冠状动脉血流灌注时间缩短，同时心肌收缩力增强，加剧了MB对冠状动脉的压迫，引起心肌桥远端冠状动脉血流储备的下降，最终引起了严重心血管事件的发生。

MB可增加冠状动脉粥样硬化斑块的形成，但是MB的位置不同导致对冠状动脉的影响程度及结果的不同。近端的冠状动脉节段常常发生粥样硬化，而其远端及壁冠状动脉很少累及。MB被称作通向冠状动脉粥样硬化的桥梁。本研究以冠脉肌桥近端狭窄为因变量，心血管相关危险因素为自变量行多因素Logistic回归分析，结果显示除性别（OR 0.296，95%CI0.119～0.736，P<0.05）外其他危险因素与冠脉肌桥近端狭窄无相关。血管内超声显像证实：大约85%的MB近端血管存在粥样硬化。但MB对其桥下远端血管却有一定保护作用。Risse等研究发现MCA内膜66.3μm，其近端动脉节段内膜406.6μm，MCA内膜厚度明显小于其近端动脉节段，这一形态学改变主要与血流动力学相关。MB近端血管内血液流速减慢，血流呈涡流、湍流状态，使此处血管壁的压力梯度产生变化，导致血管壁侧压力被迫重新分布，血流动力学改变引起血管内皮细胞功能的紊乱，随着心肌的收缩，MB近端的血液停留时间相对延长，有形成分在MB近端血管淤积，逐渐形成增厚的内膜，严重者可导致血栓形成。目前为止，MB患者发生临床心血管事件主要考虑以下几个因素：（1）心脏收缩期MB对壁冠状动脉的压迫，可导致部分患者出现MCA的严重狭窄，与冠状动脉粥样硬化导致狭窄类似，引起心肌缺血。（2）在MB的压迫下，部分患者可出现MCA痉挛，出现心前区疼痛、憋闷等心肌缺血症状。（3）在MB长期压迫下，MB近端血流动力学紊乱，血管内皮细胞受损，促使冠脉肌桥近端更容易出现粥样硬化。

就目前情况，传统心血管危险因素（性别、年龄、吸烟史、高血压、糖尿病、血脂异常）对单纯MB患者冠状动脉粥样硬化的形成是否产生影响尚无定论，对于此类患者是否坚持积极控制传统心血管危险因素，有待更多大规模的研究。

参考文献：

[1]陈湘，葛磷.冠状动脉心肌桥临床意义及诊断分析，實用心脑肺血管病杂志2007，Vol 1 5，No.4：283-285.

[2]Angelini P，Trivellato M，Donis J，et al.Myocardial bridges：a review[J].Prog Cardiovascular Dis，1983，26（1）：75-88.

[3]Ishikawa Y，Asuwa N，Ishii T，et al.Collagen alteration in vascular remodeling by hemodynamic factors[J]. Virchows Arch，2000，437（2）：138-148.