股骨髁间粉碎性骨折的内固定治疗体会

孔维锋

摘要：目的：探讨股骨髁间粉碎性骨折的内固定选择方法及疗效。 方法：选取我院2008年1月至2010年10月间收治的股骨髁间骨折患者27例作为研究对象，行股骨髁远端外侧锁定解剖钢板固定+植骨术。 结果：27例患者术后平均随访17.6个月，骨折全部愈合；术后膝关节活动度满意，右膝关节创伤性关节炎4例，骨折延迟愈合1例。结论：外侧锁定解剖钢板固定牢靠，复位便利，符合骨性解剖结构，明显优于其他内固定方法。

股骨髁间骨折为高能量骨折，累及关节内骨折，并经常合并重要血管神经损伤，保守治疗效果差，是致残率较高的骨折种类之一[1]，我院自2008年1月至2010年12月间，收治AO分型股骨髁间骨折C2型15例，C3型12例，选用外侧锁定解剖钢板固定及自体骨植骨术的治疗方法，效果理想[2-3]，现将体会报告如下。

1 临床资料

（1）一般资料：本组研究中27例股骨髁间骨折患者，年龄范围19—68岁，平均年龄41岁；男性20例，女性7例；左10例，右17例；损伤原因：车祸22例，占81.5%，高处摔伤5例，占19.5%；合并伤：髌骨骨折3例，胫骨平台骨折2例，血管损伤2例，头颅外伤1例；致伤至手术时间为伤后1h-15天；骨折按AO分型为：C2 15例，C3 12例。

（2）方法：

a术前准备：术前常规右膝部X片，三围重建CT，下肢血管彩超，了解骨折分型以及移位情况，有无合并症。如伴有血管损伤者，特别是腘动脉断裂着，需6h内急诊手术，伴有胫骨平台骨折者行跟骨牵引，无其他情况者胫骨结节牵引，根据病情在肿胀消退后15d内择期手术治疗。

b手术方法：采用连续硬膜外麻醉，上气囊止血带，取大腿远端前外侧切口，切口远端绕过髌骨外缘达髌骨外下方，从股直肌与股外侧肌间隙入路，远端切开股四头肌扩张部及膝关节囊，近端可切开部分股中间肌，髌骨向内侧翻开，剥离骨膜，了解髁间骨折情况，直视下先将股骨内外髁复位，可用拉力螺钉，克氏针等辅助固定，尽量使关节面解剖复位，而后依据股骨远端外侧解剖锁定钢板复位股骨髁上骨折[4]，恢复股骨长度和力线，粉碎性骨折碎骨片缺损，于自体骨加压填塞植骨，大量缺损可加用人工骨混合，无缺损也常规内侧骨折端植骨，均于锁定螺钉固定，近端股骨干上螺钉4枚以上，远端髁骨折端上也上螺钉4枚以上，锁定钢板固定牢靠，可以达到坚强固定[5]。

c术后处理：置放引流管48h后根据引流量拔除，右下肢抬高位，预防感染及消肿对症处理，术后3天开始右膝关节功能锻炼，2周内右膝关节锻炼至可屈曲90°以上，8周后扶双拐下地，患腿不负重，定期门诊复查，根据骨折愈合情况决定负重时间。

2 结果

全部股骨髁间27例病例随访6-30个月，平均17.6个月，骨折全部愈合，愈合时间为术后3-8个月，平均4.3个月，其中2例合并胫骨平台骨折者出现膝关节创伤性关节炎，膝关节屈曲部分受限，2例血管损伤者出现肌肉萎缩，1例开放性骨折伴缺损者出现骨折延迟愈合，手术后8个月后愈合，其余病例恢复满意，功能恢复良好，优良率达81.5%。

3 讨论

股骨髁间骨折系高能量骨折，绝大部分为粉碎性骨折，常有其他合并症出现，损伤累及关节面，损伤严重者松质骨缺损，开放性骨折更可有骨片遗漏现场，股骨髁形状特殊，以往手术难度较大，普通钢板双侧固定以及DCS钢板固定均对复位考验较大，手术后引起的并发症比较多，功能恢复不佳，骨折愈合时间普遍较长，甚至出现骨不愈，自从改用股骨远端外侧解剖锁定钢板后，手术难度明显降低，外侧髁的解剖弧度与解剖钢板弧度差异很小，复位常常能轻松完成，达到解剖复位，远期功能优良率明显大于其他内固定方法[6-7]。关节面的复位程度，骨折端稳定程度为术后尽早开始功能锻炼，避免關节固定时间过长，关节僵硬、骨质疏松及其它并发症的发生创造了必要条件，锁定钢板的固定强度，明显优于往常普通钢板，DCS钢板或者股骨髁髓内钉[8]。治疗过程中几项注意点归纳如下：1 手术前的影响学资料准备齐全，除x片外，ct以及三围重建尽量完成，这样对骨折的真实情况以及是否有骨缺损有一个全面的了解，利于制定完善的手术方案。2直视下的复位，务必达到关节面的平整，恢复干骺端的骨折力线，矫正旋转畸形，恢复股骨干的长度，维持髁间窝的大小，宁大勿小，精确复位是手术成功与否的前提。3 手术中尽量保护周围软组织，避免破坏周围的血管神经分布及维持生物环境稳定，判断有无大血管损伤至关重要，有损伤的需及早修复，否则后患无穷，直接导致治疗失败。4手术中的植骨量必须达到宁多勿缺，缺损处加压填塞植骨，为完全松质骨植骨，碎骨片的皮质骨植于周围，禁忌填塞于髓腔内。5对于坚强固定后的术后恢复，鼓励早期锻炼，避免关节僵硬，周围疤痕挛缩，做好患者的随访工作，出院患者的膝关节功能锻炼也极其重要，必须督促完成[9]。

本组27例患者均采用解剖钢板内固定的方法结合自体髂骨移植，并配合术后关节功能训练，结果显示优良率达到81.5%，与一些文献报道接近。股骨远端解剖钢板是依照股骨远端的解剖形态造模而成，适用于股骨干骺端及髁部骨折的内固定，术中极少需要再塑形，钢板的锁定螺钉对骨折的坚强固定作用也是不容置疑，已成为内固定发展主流。

参考文献：

[1] 陈彦震.锁定钢板在股骨髁部骨折治疗中的应用.中国医学创新，2012，9（3）：47-48.

[2]黄章松，章培峰，顾圣华. 髁支持钢板治疗股骨髁间C2、C3型骨折[J].临床骨科杂志，2009，12（4）：467.

[3] 孙新哲.股骨髁外侧支持钢板内固定治疗股骨髁部骨折[J].中国社区医师，2007，9（15）：181.

[4] 刘亚波，孙林，刘德全，等.股骨远端骨折的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志.2002，4（3）：209.

[5] 唐本森，向阳，尹培荣，等.解剖型钢板在股骨远端骨折中的应用[J].中华创伤骨科杂志，2003，5（4）：326.

[6] 张金鹏.解剖钢板固定加腓骨移植治疗股骨髁部严重粉碎性骨折[J].中医正骨，2008，20（9）：55—56.

[7] 王志强，汪琦，金立国，等.股骨远端复杂骨折的手术治疗[J].中国修复重建外科杂志，2004，18（1）：12-14.

[8]SHEBOURNE K，BRUECKMANN F.Rush piIl frxation of the supracondylarand intercodylar fractures of the fenmr[J].Bone Joint Surs（Am），1982.64：161.

[9]宋涛，李明，黄东海.早期人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间粉碎性骨折20例随访.中国医学创新，2011，8（27）：158-159.