1例心肺复苏术后行血管内亚低温治疗患者的护理

程妍 周璐 马莉

【关键词】心肺复苏；血管内亚低温；护理

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）04-0094-02

目前，因各种原因导致的心跳骤停在临床上并不少见，多数患者转归死亡，部分存活者也通常遗留严重的永久性神经功能缺损。因此心肺复苏成功后的脑保护治疗对患者的预后至关重要，其中重要的一项措施就是尽早实施亚低温治疗。研究表明，对于因心脏骤停导致全脑缺血的患者，给予12-24小时亚低温治疗后其神经功能缺损症状明显减轻，病死率明显降低[1、2]。目前国内通常采用体表降温作为亚低温主要治疗手段，但其存在降温速度慢、困难大、无法精确控制、对危重症患者效果欠理想的缺陷。血管内热交换是一种新型的降温技术，与体表降温相比，血管内亚低温治疗可操作性和安全性均有显著改进[3]。2013年10月我院EICU首次将血管内亚低温治疗技术应用于一例心肺复苏术后患者，现报告如下：

1临床资料

1.1病例介绍患者女性，61岁，主因突发意识丧失22小时，于2013年10月08日收入院。患者22小时前进食过程中突发呼吸困难，颜面、口唇紫绀，约5分钟后意识丧失。约10分钟后送至我院就诊，患者无自主循环和呼吸，双侧瞳孔散大固定，颜面、口唇、四肢紫绀，立即给予胸外按压、气管插管、肾上腺素反复静推并行200焦耳双相波电除颤6次，31分钟后患者自主循环恢复，生命体征平稳，心电监测示：窦性心动过速，但意识仍未恢复，行CTPA未见明显异常，头颅CT显示左侧基底节腔梗不除外。现为进一步诊治收入我院EICU。

1.2复苏后治疗患者中老年，呼吸心跳骤停后自主循环恢复时间较长，复苏后持续昏迷，压眶有反应，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射消失。查体示：体温37.7℃，血压117/87mmHg，呼吸20次/分，心率130次/分。气管插管接呼吸机辅助呼吸，给予抗感染、保肝、补液、对症支持，同时行血管内亚低温治疗，以期待改善脑功能预后。

2 血管内亚低温治疗方法

2.1原理及方法采用CoolGard 3000 血管内热交换系统，使用Cool Icy热交换导管，将导管经右股静脉插管置入下腔静脉，热交换导管置入32cm，将导管流入、流出腔与CoolGard 3000降温系统相连接。留置CoolGard带温度传感器导尿管，与CoolGard 3000温度感应器连接，感应膀胱内温度。开启套件连接无菌生理盐水，通过CoolGard 3000系统将冷却的无菌生理盐水泵入导管的流入道，再进入导管头端外面的3个囊内，与下腔静脉中的血液充分接触进行热交换，然后再经导管流出道回到系统中。CoolGard 3000系统和导管构成了一个封闭的循环系统，冷却盐水不会进入到患者的循环血液中[4]。通过流入和流出的冷却循环生理盐水，实现对患者血管内降温、复温。

2.2CoolGard 3000系统随时监测和记录患者膀胱内温度，并通过系统本身的软件计算，控制改变球囊导管内循环的盐水温度，实现可控降温与复温。开始治疗后约3小时，该患者核心温度（膀胱温度）由40℃逐步降至目标温度34℃后維持24小时，然后以0.25℃/h复温，复温目标温度36℃，复温阶段8小时。

3 护理

3.1CoolGard 3000系统管道护理

3.1.1Cool Icy导管的护理Cool Icy导管置入32cm，且在X线下确认导管头端位置在下腔静脉。护理人员每班观察并在患者的特级护理记录单上记录留置Cool Icy导管的长度，若发现导管发生移位或脱出，应立即通知医生。该患者在亚低温治疗期间未发生导管移位或脱出。

3.1.2 穿刺部位护理穿刺处缝线固定，给予3M透明贴膜覆盖。观察穿刺处有无红肿、渗血、渗液及分泌物，如有渗出立即在无菌操作下更换3M透明贴膜，如无渗出可常规每3天更换1次。换药时先用75%酒精消毒3遍，消毒范围15cm，避开穿刺点1cm，不消毒导管；后用络合碘消毒3遍，以穿刺点为中心，消毒范围15cm，覆盖导管；待干后无张力覆盖3M透明贴膜。该患者在置管期间穿刺处未出现红肿及渗血渗液。

3.1.3Cool Icy三腔导管作为静脉输液通路时的护理Cool Icy三腔导管除行血管内亚低温治疗外，还可作为中心静脉输液通路。在输入可能受到低温影响的药物时要小心谨慎。三腔导管按中心静脉护理常规，给予20ml生理盐水冲管，每4小时1次，，防止三腔管出现堵管现象。文献表明1，使用小于10ml的注射器冲洗导管时因压力过大易导致导管内腔泄露或导管破裂，因此给患者静脉注射药物、冲管、封管时均使用20ml注射器[5]。在治疗期间，该患者Cool Icy三腔导管通畅，未出现堵管现象，局部皮肤未见肿胀。

3.1.4CoolGard尿管的护理应保持尿管通畅，避免打折，在亚低温治疗期间禁止进行膀胱冲洗，否则会影响CoolGard 3000系统通过尿管对患者核心温度的监测。在亚低温治疗期间给予患者24小时专人特级护理，确保了CoolGard尿管对患者核心温度的稳定监测。

3.2 亚低温治疗期间的病情观察及护理

3.2.1循环系统的观察及护理亚低温可使患者心率下降、血压下降、心电图发生改变，严重时可出现心律失常、房颤、室颤[6]，护理人员需密切观察患者心率、心律、血压的变化，Q1h记录一次。治疗期间，该患者心率波动在90-100次/分，心电示波：窦性心律，血压波动在150-155/80-85mmHg。未出现心率下降、心律失常及血压下降。遵医嘱Q4h复查监测血电解质、凝血功能；Q1h监测尿量；统计24h出入量，出现异常及时通知医生调整出入量，确保出入平衡。

3.2.2呼吸系统的观察及护理

亚低温治疗可引起呼吸抑制、呼吸减慢，甚至呼吸停止，护理人员需密切观察患者的血氧饱和度及血气变化。该患者持续气管插管接呼吸机辅助呼吸，模式A/C、呼吸频率14次/分、潮气量420ml、PEEP 3cmH2O、氧浓度35%。每班检查气管插管的长度及固定情况，Q4h监测气囊压力，保持气囊压力25-30cmH2O，防止气道漏气，避免口鼻腔分泌物及胃内容物误吸，减少呼吸机相关性肺炎的发生。同时加强气道管理，持续给予呼吸机管路湿化，口腔护理Bid，Q2h翻身拍背、吸痰，同时遵医嘱给予沐舒坦30mg/Tid静脉冲入化痰，吸痰时严格无菌操作，观察并记录痰液的量及性质，患者痰液为白色粘痰，每次量约1-2ml。

3.2.3消化系统的观察及护理

亚低温易使胃肠道蠕动减慢，胃肠道平滑肌张力下降，肠鸣音减弱或消失，排空延迟。遵医嘱给予患者营养液（能全力）100ml+温开水*ml/Tid鼻饲。每次鼻饲前应用三种方法确认胃管是否在胃内，回抽有无胃内残留，并观察胃内容物的颜色、性质及量，抬高床头>30°。每次营养液注入量不宜过大，并注意营养液的温度及注入速度，以免造成腹泻、腹胀、返流等不良反应。亚低温治疗期间患者肠内营养吸收较好，未出现胃储留及误吸。

3.2.4血栓的预防及护理禁止使用Cool Icy三腔导管输注刺激性强及高渗溶液，给予20ml生理盐水冲管，每4小时1次，保持管道通畅，防止栓子形成。双下肢抬高20-30°，给予双下肢保暖，密切观察皮肤有无发绀、肿胀，每6小时测量双下肢髌骨上缘15cm处腿围，如出现腿围增加或双侧腿围差异>0.5cm等异常变化，要及时通知医生。亚低温治疗期间患者未发生下肢肿胀及静脉血栓。

3.2.5皮肤的护理血管内亚低温治疗时，冷却用的套件管路和Cool Icy导管也会随之降温，导管末端需给予无菌治疗巾多层包裹，避免与患者的皮肤直接接触，并经常变动位置，防止冻伤患者，发现治疗巾污染立即更换，常规每天更换1次。密切观察患者肢端循环和面色，发现面色苍白、肢端发绀，提示微循环障碍，应及时通知医生。治疗期间患者皮肤血管收缩，末梢循环差，易发生褥疮。需给患者使用防褥疮气垫床，保持患者床单位整洁干燥，Q2h翻身，受压部位及骨突处，如肩胛部、骶尾部、足部使用贴膜保护。患者排便后及时更换尿垫，清洁肛周皮肤，保持局部皮肤的清洁干燥。在治疗期间，该患者未出现微循环障碍，皮肤完整，未发生褥疮。

3.3复温期间的观察及护理患者亚低温治疗达到目标温度34℃维持24小时后，以0.25℃/h复温，复温目标温度36℃，复温阶段8小时，达到复温目标温度后观察31小时。复温过程中每0.5小时观察患者的生命体征，意识及瞳孔变化，如有异常及时通知医生。该患者在复温期间生命体征平稳，无寒战等不适。

4 小结

血管内热交换降温是一种新型的降温技术，目前的研究已证实它是一种安全、有效、可行的方法。血管内热交换降温技术的发展对临床护理工作提出了更高的要求，护理人员应进一步认识和理解血管内亚低温治疗过程中不同阶段的特点，明确护理要点，采取有针对性的、预防性的护理，才能有效避免并发症的发生，确保亚低温治疗的顺利进行，降低患者的痛苦，为患者带来健康。

参考文献：

[1]Bernard SA， Gray TW， Buist MD， et al.Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia N Engl J Med，2002，346：557-563.

[2]Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac attest N Engl J Med，2002，346：549-556.

[3]Lyden PD，Allgren RL，Ng K，et al.Intravascular cooling in the treatment of stroke（ICT Us）： Early clinical experience[J]. J Stroke Cerebrovase Dis，2005，14：108-113.

[4]Lasater M.Intravascular temperature modulation as an adjunct to secondary brain injury prevention in a patient with an epidural hematoma.Journal of Neuroscience Nursing，2008，40： 198-200.

[5]張晓梅，王静新，陈伶俐，等.血管内亚低温治疗1例病毒性脑膜脑炎脑疝形成患者的护理[J].护理学报，2010，17（3A）：47-49.

[6]张静娟.亚低温治疗重型颅脑损伤的护理[J].护士进修杂志，1998，13（1）：38-39.