MSCTHR扫描+同层动态增强扫描对肺内孤立性结节的诊断价值

殷志成 耿荣蓉 李育祥

摘要：目的：评价MSCTHR扫描+动态增强扫描在诊断肺内孤立性结节的价值。方法：收集直径≤3cm的肺内孤立性结节（SPN）患者80例为研究对象，先行常规胸部CT扫描，对感兴趣区行HRCT扫描及同层动态增强扫描；通过对SPN的形态学特征及强化时间-密度曲线（T-DC）模式、测量其CT值增强幅度等多因素分析。结果：恶性、良性及活动性炎性结节显示不同T-DC模式；深分叶征、空泡征及钙化在良、恶性结节的出现率有显著的统计学差异；恶性结节大多均匀增强，且增强CT增加值大多为20Hu-60Hu；良性结节大多周边及轻度增强，且增强CT增加值<20Hu；活动性炎性结节增强CT增加值>60Hu。结论：根据MSHRCT对SPN全方位显示及同层动态增强扫提供的强化特征，并结合临床资料，能较好、无创地提高SPN的诊断准确性。

关键词：肺；SPN；同层动态增强扫描；HRCT

SPN是指肺内直径≤3cm的孤立病灶，不伴有肺不张、肺炎、卫星病灶和局部淋巴结肿大[1]。对于SPN良、恶性的判断及早期诊断，一直都是胸部CT诊断研究的重点和难点。随着多层螺旋（MSCT）的临床应用，使SPN的影像学形态特征及强化特点能更加充分地显示。为此，我们收集了2009年1月-2013年12月我院SPN80例，研究分析SPNHRCT形态学特征及MSCT同层动态增强强化特点，病灶的强化时间一密度曲线（T-DC）模式等多因素分析，以提高对孤立性肺结节的认识和鉴别诊断水平，为临床诊疗提供可靠依据。

1资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2009年1月-2013年12月经手术切除或CT引导下穿刺活检经病理证实的SPN患者80例，并将SPN分为恶性、活动性炎性、良性3组。其中男性46例，女性34例，年龄在23-80岁。恶性结节55例，其中周围型肺癌53例，单发转移瘤2例；良性结节15例，其中结核瘤9例，错构瘤4例，支气管肺腺瘤2例；活动性炎性结节10例，其中炎性肉芽肿8例，化脓性肺炎2例。53例周围型肺癌病理组织类型为腺癌45例，鳞癌3例，小细胞癌2例，未分化癌2例，表皮样细胞癌1例。本组病例中，45例无症状，在体检时发现，35例有咯血、咳嗽、胸痛等表现。

1.2 方法 利用飞利浦64排螺旋CT机，扫描方式采用嘱患者深吸气后屏气自肺尖至膈肌用5mm层厚及层距，矩阵512×512，行常规螺旋CT扫描，显示出SPN后，再行兴趣区HRCT动态增强扫描，增强扫描的CT值应尽量避开血管影。增强后与增强前的CT值相减得SPN强化的CT增加值，通过CT工作站建立SPN的时间-密度曲线，最后与病理结果对照。

1.3 统计学分析[2] 测量并记录动态增强扫描各结节不同时相同层面的CT值；所有数据均用SPSS1.0统计软件分析，采用t检验，分别比较各种性质结节的CT净增值。描述并分析CT动态增强的时间-密度曲线（T-DC）的特点。

2 结果

2.1.80例HRCT良恶性SPN边缘、形态及内部结构特征见表1。

表1 80例SPN MSHRCT影像学表现

2.2 SPN的强化特点：

表2 80例SPNMSCT同层增强表现类型（例）

2.3 SPN强化程度与时间一密度曲线的关系：

图1 80例SPN同层动态增强T-DC形態图

3 讨论

3.1 HRCT扫描在显示SPN形态特征方面的优势 HRCT扫描具有良好的空间分辨率.可以更好地显示病变的细节。因此在显示病变恶性征象方面尤为可靠，除能显示病灶内的“空泡征”、钙化，小脂滴等征象外，对深分叶，细小毛刺、棘状突起、支气管截断、血管纠集征、胸膜凹陷征等肺癌的特异性表现的显示率较SCT明显提高。如分叶征或切迹：恶性结节分叶明显，可有较深的脐样切迹，良性结节一般无明显分叶，病灶多呈三角形、方形或病灶某一边缘有刀削样表现。毛刺征：恶性结节毛刺密集、短细.良性结节无或偶有粗长毛刺。血管集中或截断：最多见于周围型肺癌，血管僵直、粗大、边缘较清.而良性结节可有一些扩张增粗的血管纹理，但无僵直和受牵拉表现。胸膜凹陷征：恶性结节多见，较局限，胸膜凹陷处可有液体存在；良性结节胸膜呈反应性增厚、粘连，较广泛。空气支气管征和空泡征：对恶性结节诊断有明显优势。钙化：钙化形态为层状、同心圆状、中心巢状、斑片状及爆米花状，大多为良性结节；钙化形态为偏心性、针尖样，倾向于恶性。

3.2 SPN强化程度、特点、T-DC及血供 SPN强化程度取决于对比剂进入血管内外间隙量与结节的富血管度，而良恶性结节T-DC表现不同主要反映其细胞外液量和对比剂弥散速度的差异。恶性SPN常有血管异常吻合，肿瘤血管基底膜不完整等，故强化时间早，峰值出现要较早，由于淋巴回流受阻，对比剂回流慢，故强化持续时问较长，因此，其TDC达峰值后并不立刻下降，而是持续一段时间后才缓慢下降。炎性SPN其微血管常增粗、增多，对比剂易进入到SPN实质内，故强化非常明显，但峰值较恶性出现晚，一般在注入对比剂后5min左右达到峰值，表明炎性SPN的后期强化程度比恶性SPN显著，强化持续时间较恶性长。因此，炎性SPN与恶性SPN比较，二者TDC的形态不同。目前认为，肺癌的血液供应是双重的，肿瘤中心以支气管动脉血供为主，肿瘤边缘以肺动脉供血为主。因此，肺癌可呈均匀或不均匀强化。由于肺癌内支气管动脉扩张、迂曲及肿瘤内微血管的增加，使增强后进人瘤体的对比剂迅速增加，达到峰值；同时，由于肿瘤内外引流的淋巴管减少或缺如，以及血管容积、毛细血管通透性增高，从而使对比剂的排泄时间延长。一般认为炎性结节强化特点无明显特征可寻，可为均匀、不均匀或周围强化，本组病例8例为均匀强化。发生炎性结节时，肺小动脉阻塞，支气管动脉补偿性供血，且支气管动脉增粗、增多，使炎性结节的CT值增高，并且强化峰值可超过肺癌。炎性结节达到峰值的时间比肺癌延后，且增强的持续时间比肺癌长。炎性结节有丰富的扩张血管，其压力低、血流慢，且结节周围的水肿压迫引流静脉使回流受阻，对比剂可早期大量进人病灶内，但在病灶内却分布较慢、持续时间较长。因此，炎性结节增强的T-DC表现为早期持续的上升，后期无明显下降，且后期增强程度比肺癌显著。炎性结节与肺癌有着不同的T-DC，可作为区分这两种疾病的特征。结核球是少血供的病变，结核球的强化与肉芽组织生成有关。当结核球被新生的纤维肉芽组织包裹时，增强扫描后只有周边的肉芽组织强化，而中心的坏死组织不强化，形成薄壁强化。少数结核球可均匀强化，这种情况发生在结核球内只有肉芽组织一种成分组成。一般认为CT净增值<20Hu为结核球明确诊断的指标。无肉芽组织形成的结核球一般不强化。CT净增值可以很好的鉴别结核球和肺癌。结核球强化不明显，峰值不高，因此曲线波动不大，这也是良性结节的典型增强曲线。错构瘤根据瘤内组织成分的不同而有不同的强化状态。错构瘤内以脂肪和钙化为主，因此强化不明显。若错构瘤以血管成分为主，则强化明显。笔者通过对80例SPN的HRCT及同层动态增强研究后认为；恶性结节的特点是：空泡征、深分叶征、细短毛刺征、棘突征、偏心空洞，强化净增值大多在20-60Hu，TDC多呈抛物线型；良性结节的特点是：边缘光滑，或有浅分叶，粗大钙化，薄壁空洞，增强后CT值增幅<20Hu，T-DC呈平坦型；>60Hu考虑炎性结节可能大，炎性结节TDC呈持续升高型，到达峰值时间较晚。本研究方法把MSCT平扫、HRCT扫描、同层动态增强扫描技术融为一体，克服了常规CT扫描的局限性，为研究SPN提供了更可靠、更接近于实体的详实资料，这无疑对SPN的定性诊断有很大的帮助；此外，此项技术也与其他技术一样，它在诊断SPN的良恶性上不可能是100%的正确，因此，在应用此技术时也要充分结合临床资料、相关化验检查及穿刺活检等综合分析，这样才能使SPN的诊断准确性进一步提高。

参考文献：

1、常娜，张成琪，张显齐，等。HRCT扫描结合MSCT动态增强扫描在肺内孤立性结节的诊断价值[J]，医学影像学杂志，2013，21（3）：323-327。

2、鲁显志。动态CT增强扫描对孤立性肺结节的诊断价值分析[J]，现代医用影像学，2014，23（06）：703-704。

3、刘立成，易樱。多层螺旋CT对肺内孤立性结节的诊断及其鉴别诊断价值[J]，中国实用医药， 2014，9（20）：103。

4、李永，朱丹红，裴潘，等。肺内孤立性结节CT动态增强扫描诊断价值的探讨[J]，淮海医药， 2015，33（01）：16-19。