从李东垣遣方用药规律探讨“脾胃虚则九窍不通论”及其临床意义

徐海荣等

关键词：金元四大家；李东垣；脾胃；九窍

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.09.028

中图分类号：R228 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）09-0100-03

金元四大家之一的李东垣生活于金元混战时期，此时的民众疲于奔命，恐惧忧伤，饥困劳役，以致损伤脾胃而变生百病。但时医执古不化，妄用发表、寒凉，重损胃气，故罹患脾胃病的人很多。李东垣在其师张元素脏腑辨证用药思想影响下，继承《内经》《难经》等经典医著相关学术思想，并总结张仲景、钱乙、张元素等前辈的医学经验，结合自身临床体会，创立了脾胃学说，并提出了“内伤脾胃，百病由生”的著名论点。其中，李东垣《脾胃论》所提出的“脾胃虚则九窍不通论”学术观点，对其他医家影响颇深，指导后世临床实践每获良效。笔者通过对李东垣治疗目昏、耳聋、口不知味、齿病、鼻不闻香臭、便秘、小便不通、月经病等九窍疾病遣方用药规律进行分析，探讨后天之本脾胃与九窍之間生理病理的相关性。

1 九窍含义及其与脾胃关系

九窍具体所指，历代医家所见不同，现代学者对九窍的研究亦很丰富，但多数医家所论九窍多指目、耳、鼻、口及前后二阴，且九窍是上窍（目、耳、鼻、口）与下窍（前、后二阴）所组成的沟通上下内外，使气机得以正常升降出入的主要通路。所谓“升降出入，无器不有”“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，且脾胃为气血生化之源，其化生的精微通过“脾气散精”布达全身而濡养四肢百骸和经络官窍；从气机运动而言，脾升胃降本为“气机升降的枢纽”。可见，九窍与脾胃的生理关系极为密切。

《脾胃论》开篇即引《素问·阴阳应象大论篇》云：“谷气通于脾，六经为川，肠胃为海，九窍为水注之

基金项目：国家自然科学基金（81160420）；甘肃省自然科学研究基金计划（1010RJZA148）；甘肃省教育厅研究生导师专项基金（1006-05）

通讯作者：段永强，E-mail：dyqgs2008@163.com

气。九窍者，五脏主之，五脏皆得胃气，乃能通利。”复引《素问·通评虚实论篇》云：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。胃气一虚，耳、目、口、鼻，俱为之病。”借助经典原文阐释脾胃与九窍在生理上相互联系，在病理上相互影响。而且，李东垣强调脾胃为元气之本、升降之枢，上之阳窍和下之阴窍共同构成气机升降的基本通路。若脾胃强健，脾气得升，胃气得降，则九窍通利；若脾胃虚弱，升清降浊功能不能正常发挥，则可变生九窍诸疾。故李东垣临证对九窍病症多从调理脾胃升降和补益脾胃阳气等方面入手，可谓究其源而治其本。

2 从脾胃论治九窍病

2.1 目病

目病于临床多从肝论治，因肝开窍于目，目受血而视，故肝阴虚、肝血虚等均可导致目病。李东垣则以为目病的根本原因是脾虚，若因情志郁结，忧思伤神，又饮食失节，劳逸过度，致脾胃受损，脏腑精气不足，精气不能上达于目，目失所养而致目病；或脾虚邪害空窍，清阳难出上窍，则目不能明。李东垣《兰室秘藏》云：“夫五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目。脾者，诸阴之首也；目者，血脉之宗也。故脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归明于目矣。”李东垣治疗目病时多从调理脾胃升降着手，如用冲和阳胃汤治疗因饮食劳役，心不得休息，导致脾胃元气虚弱，心火与三焦俱盛所发之内障眼，书中记载“服之神效”，冲和阳胃汤组方重用补益脾胃阳气的黄芪、人参、白术、柴胡、升麻、茯苓、酒制当归、干姜、炙甘草等，仅用黄芩、黄连两味苦寒之药以降心火，补益而不失于偏颇，泻火而不伤元气。又，李东垣亦创制益气聪明汤和人参补胃汤治疗内障目昏疾病，两方均用黄芪、人参，使脾胃之阳得升，培补元气得生，元气自益而目不昏暗。另外，方中虽用黄柏，但均强调酒制：一则酒制可以引药上行直达病所，二则制性存用，以防黄柏之苦寒伤及脾胃阳气，有碍脾胃升降。

李东垣在治疗因饮食劳役损伤脾胃元气所发之目病时，尤其强调治本在于补益调理脾胃。《兰室秘藏》云：“凡医者不理脾胃及养血安神，治标不治本，是不明正理也。”李东垣论治以调理脾胃升降、补益脾胃元气为主，兼顾治标，而对治标需用寒凉伤中之品时，则又通过减少药味、减轻药量或酒制寒凉之品的方法加减配伍。仅黄柏一味用药之考究，足见李东垣对固护脾胃之气的重视。

2.2 耳病

耳病虚证多因肝肾亏虚或脾阳受损所致，临证治以补益肝肾者居多。《脾胃论》明确指出：“耳鸣、耳聋、九窍不利，肠胃之所生也。此胃弱不能滋养手太阳小肠、手阳明大肠，故有此证。然亦只从胃弱而得之。”李东垣认为，经典医籍虽多言肾开窍于耳，但肾为先天之本，赖后天所资；若后天脾胃虚弱，则先天失充，髓海不足，耳窍失养，从而聋鸣自作。如《兰室秘藏》所载李东垣创制的柴胡聪耳汤用于治疗耳中干结、耳鸣耳聋病症。从其制方思路可以看出，此方所治之症乃脾胃虚弱，气血精微不足，及气虚血涩日久，清窍失养，故药用人参、当归身、生姜、柴胡、炙甘草补养脾胃气血以治本，使后天得补，先天得充，则清窍得养；继用水蛭、虻虫以治血涩，佐以质轻善走上窍之连翘、辛香走窜之麝香破血通窍、散结消痈以治标，体现了寓补于通，通补兼施，则聋鸣自愈。这也提示临床耳窍之疾虽多责之于肾精亏虚，耳窍失养，但治疗却不可概用六味地黄之属填补肾精为主，可考虑从补益后天脾胃治之。

另外，李东垣用神圣复气汤治疗耳鸣耳聋得之于脾胃阳虚者，药用黄芪、人参、附子、干姜、炙甘草等温补阳气之品主治脾胃阳虚，并配以少量火炒并酒浸二法共制的黄柏和黄连二药，如此既可降泻上乘之阴火，又不碍脾胃之气升举。《脾胃论·脾胃盛衰论》云：“今所立方中，有辛甘温药者，非独用也；复有甘苦大寒之剂，亦非独用也。以火、酒二制为之使，引苦甘寒药至顶……”由此看出，李东垣并非一味应用甘温益气之品温补脾胃阳气，亦以苦寒降泻之品为佐使，且始终不忘火、酒共制以拨苦寒伤中之偏而更求顺应脾升胃降之性。

2.3 口病

口窍之疾包括口淡、口不知味、齿病等，临床治疗多从补脾胃或泻胃火治之。《东垣试效方》云：“夫齿者，肾之标；口者，脾之窍。诸经多有会于口者，其牙齿是也。手、足阳明之所过，上龈隶于坤土，乃足阳明胃之脉贯络也，止而不动；下龈，嚼物动而不休，手阳明大肠之脉所贯络也。”李东垣所创制治疗牙痛诸方，多用人参、黄芪、升麻、草豆蔻、苍术、炙甘草等以使春夏之气长，脾胃之气生。如《东垣试效方》记录一病案：刘经历之内，年三十余，病齿痛不可忍，须骑马外行，口吸凉风则痛止，至家则其痛复作。时李东垣诊之曰：“此病乃湿热为邪也”。因足阳明胃腑主受纳膏粱之味，可助湿热，故用调胃承气汤去芒硝加黄连以治本；又因阳明之络行于上下齿，且足阳明之脉之腑多气多血，而用黄连、胡桐泪、新薄荷叶、荆芥穗等寒凉之品，以其寒凉之气，治其风热，并以升麻为使行阳明经，引诸药达于病所；但因芒硝一味主通利下行，此方去芒硝之意是为保护中焦脾胃阳气而设，无使脾胃之气下溜，阴火内生。

《内外伤辨惑论·辨口鼻》云：“若饮食劳役所伤，其外证必显在口，必口失谷味，必腹中不和，必不欲言，纵勉强对答，声必怯弱，口沃沫多唾。”又“《内经》云：‘鼻者肺之候，肺气通于天。外伤风寒，则鼻为之不利。口者坤土也，脾气通于口。饮食失节，劳役所伤，口不知谷味，亦不知五味。”李东垣用方神圣复气汤治疗口不知味、膈咽不通、鼻不闻香臭，此方亦能治啮颊、啮唇、啮舌、舌根僵硬等症，且言：“大抵肾并膀胱经中有寒，元气不足者，皆宜服之。”故方中用附子、干姜、升麻、柴胡、人参、甘草、当归身、陈皮、草豆蔻等使脾胃纳运正常，水湿得化，阳气得升，元气自益，而病得除愈；又用酒浸之生地黄、黄柏、黄连降泄阴火；酒浸一则可救生地黄滋腻碍胃之弊，二则可缓黄柏、黄连苦寒之性，以免伤中。李东垣认为，脾开窍于口，阳明之脉络于上下齿，口窍之疾从脾胃论治可谓是治本之法，但其治疗口窍病得之于脾胃虚者并非一概补脾益胃，亦佐用苦寒降泄之品治标，用药主次分明，无有偏颇，恰到好处。

2.4 鼻病

鼻为肺窍，若肺气充足，肺之生发肃降功能正常，肺气畅达，则鼻窍通利。而肺气的充足与否，又赖脾胃所化生气血充养，即“饮入于胃，游溢精气，上輸于脾；脾气散精，上归于肺”，脾胃运化所产生的精微物质，需要外达四肢九窍、内而五脏六腑，以此濡养周身；若脾胃之气弱，则肺气虚，肺虚则鼻窍失荣，不荣则不通，故窍为之不利。《东垣试效方》云：“若因饥饱劳役损伤，脾胃生发之气即弱，其营运之气不能上升，邪害空窍，故不利而不闻香臭也。宜养胃气，使营运阳气、宗气上升，鼻则通矣。”李东垣用温卫汤、御寒汤、温卫补血汤三方治疗鼻塞、鼻不闻香臭，三方同用黄芪、人参、炙甘草、升麻等以补养脾胃之气，用陈皮、苍术兼以理气燥湿。李东垣认为，脾胃受损，脾胃之气无以正常升降，运化不利而使湿浊之邪内生；湿浊内生，复又影响脾胃之升降，互为因果，终致窍道不利。故而治疗以补益脾胃为主，辅以理气燥湿，使脾胃阳气得升，水湿得化，气血精微得生，从而上养肺气，外达九窍，则鼻窍自然通利。如任氏[1]宗东垣脾胃学说治疗慢性单纯性鼻炎得之于肺脾气虚者，方用补中益气汤加味治疗，疗效显著。

2.5 二阴病

二阴虽为肾所主，但亦与脾胃关系密切。《脾胃论·脾胃虚实传变论》提出：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气；若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，元气亦不能充而诸病之所由生也。”又《兰室秘藏》云：“大便难者，取足少阴。夫肾主五液，津液润则大便如常。若饥饱失节，劳役过度，损伤胃气，或食辛热味厚之物，而助火邪，伏于血中，耗散真阴，津液亏少，故大便结燥。”故李东垣多用酒大黄、桃仁治血燥而不能大便者，用大黄、麻子仁治风结燥大便不行者，用枳实、郁李仁、皂角刺治气涩而大便不通者；且主张不可概用牵牛子、巴豆之类下之，否则津液重损，结燥更重。上述便闭重症尤其不可峻下，否则不仅重损津液，损伤脾胃，恐脾胃之气不得升而反下溜，使阴火内生。如李东垣制方活血润燥丸治风秘不通，药用当归、防风、羌活、大黄、桃仁、麻仁、皂角刺，其中大黄须湿纸裹煨，皂角刺须烧之存性，如此是为缓和二者滑利向下的药性，用药不致重损胃气，既为不伤津液而设，更是保护脾胃中气思想的体现；又“丸者，缓也”，可缓取其效，亦是护中思想的体现。

小便通与不通，与气机调畅与否关系密切。若下焦湿热壅滞，致气机升降出入失常，可致小便滴沥不尽或闭塞不通。李东垣用导气除燥汤治疗小便不通因于“血涩致气不通而窍涩也”。方用知母、黄柏苦寒燥湿、滋阴清热；滑石甘淡而寒，性滑利窍而清热利湿；泽泻、茯苓利水渗湿，茯苓又有健脾之用。全方共奏健脾燥湿通窍之功，其中知母、黄柏均需酒制，滑石需炒黄，其意在防药之苦寒伤及脾胃阳气。

对妇科月经病症，李东垣亦多从脾胃论治。因脾胃为气血生化之源，临床见月经量少色淡、月经后期及经闭不行等症，大多归咎于脾胃虚弱、气血两虚。如《东垣试效方》云：“妇人脾胃久虚，或形羸气血俱衰，而致经水断绝不行。”李东垣治疗因饮食不节、形体劳役、心气不足，致令心火乘脾，月经不调，强调治宜“大补脾胃而升举血气”。如调经升阳除湿汤，方用黄芪、升麻、柴胡、炙甘草、酒当归等补气升阳、升举血气，使气血得升，心火得降，月经自调；又用防风、蔓荆子、藁本、羌活、独活以风胜湿，此乃从权治法。可见，李东垣于治疗时辨证精详，细究根蒂，标本缓急，无得参差，并将顾护脾胃阳气、调理脾胃升降的思想贯穿治疗始末。

3 小结

补益脾胃或调理脾胃为李东垣治疗九窍病证的基本治则。《脾胃论·脾胃虚实传变论》云：“九窍者，五脏主之，五脏皆得胃气乃能通利。”即脾胃为后天之本，又为元气之本，九窍虽为五脏所主，却需脾胃输布之精微濡养，乃可通利。若脾胃功能如常，则水谷得以运化，精微得以输布，元气得以充沛，则百病无所得生。又“清阳出上窍，浊阴出下窍”，而脾胃为气机升降之中枢，清阳与浊阴能否各行其道，全赖脾之升清、胃之降浊功能的正常发挥，故而九窍通利与否，与脾胃之强健、脾胃之气的升降密切相关。故治病必究其源而治其本，九窍诸疾之所生，多因脾胃，辨证施治毋忘护中，否则当有误治、失治之弊。这不仅体现了李东垣顾护脾胃的思想，也体现其重视脾胃与九窍之间密切关系，此伤彼亦伤，护此即护彼。以上心法，临床可参考而用之。

参考文献：

[1] 任为.宗东垣脾胃学说治耳鼻喉疾病之体会[J].上海中医药杂志， 2004，38（6）：39-41.

（收稿日期：2014-07-07；编辑：梅智胜）