颈椎病手术治疗减压方式选择综述

崔若敏

【摘要】颈推病的手术治疗颈推病是一种骨科常见病及多发病，以颈椎间盘退变为基础，进一步继发相邻椎体与关节突、韧带等软组织结构的退变，最终导致脊髓、神经根、椎动脉等结构受压，出现相应的临床表现，包括颈肩痛、脊髓、神经根受压症状，以及脑缺血症状等。目前尚没有能有效解除压迫的保守治疗手段，故手术治疗被认为是治疗的有效手段。手术的目的是解除压迫，恢复颈椎曲度、椎间隙高度，手术方法的正确选择是取得良好手术效果的保障。

【关键词】颈椎病手术治疗；减压方式

【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2015）04-0016-02

颈椎病的发病根源公认是颈椎间盘推行性变后，椎体间松动，导致椎体边缘骨赘形成，椎间盘突出，韧带增生肥厚等压迫脊髓、神经根，椎动脉而引起各种症状。椎间盘的退变是颈椎病的根源，其退变与多种因素相关，与劳损外伤有重大关系。椎间盘的功能与它的含水量关系密切。退变间盘含水量降低，导致髓核功能丧失以及纤维环生物力学的失衡，使纤维环薄弱并失去弹性，即可能出现髓核突出，椎间盘高度的丢失及椎间盘关节的不稳。椎体间不稳、间盘膨出使纤维环受到异常压力，刺激窦椎神经引起颈肩痛，颈肌痉挛等症状，并导致颈椎骨和软组织的继发性病理改变。

不论采用何种手术方式，对颈椎病患者施行手术的目的是统一的。前后路手术均可以对脊髓和神经根进行有效减压、恢复颈椎的正常序列、稳定颈椎。如何选择手术入路，选择单一手术入路还是联合如路，要根据具体情况辩证使用，只要选择合理，操作准确，均可获得满意效果。对1～3个节段椎间盘突出，椎体后缘骨赘较大，局限性后纵韧带骨化，椎体间失稳，局限性椎管狭窄，颈椎曲度减小，变直甚至反曲者，以及临床上以运动障碍为主的，以颈前入路为宜。对发育性颈椎管狭窄症、多节段后纵韧带骨化症（OPLL）、黄韧带肥厚致脊髓背侧受压，颈椎病多节段退变所致椎管狭窄或前路术后疗效不佳及病因不明者，临床上以感觉障碍为主的，以颈后入路为宜。对于多节段间盘突出的患者，在综合考虑以上因素后，选择合适的手术方式：对于颈椎曲度基本正常者，临床证明后路单开门椎管扩大成形术可以取得比较好的减压效果，如果没有连续后纵韧带骨化、发育性椎管狭窄及退变导致的多节段椎管狭窄，前路手术同样可以取得比较好的减压效果，但6个有效颈椎间盘的大部分将被融合，颈椎的活动将会受到一定的影响。若患者具备从椎间隙减压的条件，也可考虑非融合技术，以保留颈椎的活动功能。对于颈椎严重反曲者，椎管扩大脊髓后移受限，难以达到彻底减压的目的，则应考虑从前方减压，同时恢复颈椎的曲度和椎间隙高度。对于有发育性椎管狭窄多节段退变，脊髓前后受压，且前方有巨大突出间盘者可选择前后路联合手术。

减压方式的选择。前路手术，是直接减压，可以选择经椎间隙减压或/和椎体次全切植骨融合术，对于椎体次全切，在切除部分椎体和其上下椎间盘后，可以直接解除颈脊髓和神经根的压迫，椎体次全切除的宽度应该保持在15-19mm之间，一般认为此距离是安全的，不会损伤椎动脉。在手术过程中，可以根据双侧的颈长肌和椎间盘的弧度来定位椎体中线，根据钩椎关节的内侧壁决定减压的范围。当减压宽度达到上述标准，可以看到脊髓波动时可以确定减压彻底。有学者认为该术式存在术中易误伤脊髓，内植物或骨块植入深度不易控制且可能脱入椎管等问题，并对经典的颈前路椎体次全切除植骨融合术进行了改良，采用保留椎体后壁的颈前路椎体次全切除植骨融合术治疗颈椎病。经椎间隙减压，通过椎间隙撑开，彻底刮除终板的软骨，不切椎体只刮除椎体后缘部分骨质，进行充分减压，置入矩形Cage，具有良好的椎间穩定性和撑开作用。椎间融合后存在临近阶段应力增加的问题，有学者认为颈椎人工椎间盘置换相对于传统前路融合手术有保持接近正常的颈椎活动度和稳定性、

改善邻近椎间隙内压力、减少邻近节段新发病的发病率的优势。对于难以经椎间隙减压的可以选择行椎体次全切除术以彻底减压，应慎重选择切间盘或切椎体，例如，对于单节段椎间盘突出患者，如选择椎体次全切则必须牺牲一个正常的间盘，给患者造成不必要的损失。

后路手术，从减压原理看后路手术属于间接减压，通过椎板切除或椎板成形术来扩大椎管的有效容积，从而解除退变组织对脊髓的压迫.颈椎生理前凸的存在是后路减压成功的保障，通过减压后的弓弦作用会使脊髓从前方受压结构后移，同时由于后方有效容积的存在，实现减压并减少脊柱轴向张力，从而改善脊位的微循环灌注.颈后路减压手术大致有椎板切除术和椎板成形术。颈后路椎板切除减压术：颈后路椎板切除减压术包括半椎板切除术、全推板切除减压术。半椎板切除术能保存棘突和一侧推板，对颈椎的稳定性破坏小。全椎板切除术暴露及减压方法与半椎板切除减压术相同，只是减压的范围包括双侧半椎板.但有研究表明采用半推板或全椎板切除的手术，对受压部位的减压，可获得较满意的近期效果，其远期疗效不佳，因为该方法影响了脊柱的稳定性，术后瘫痕形成亦可压迫脊髓形成医源性椎管狭窄。又可因颈后部稳定结构进到破坏，致颈椎不稳导致后凸畸形。以上这些不利因素都明显地影响了手术效果。20世纪70年代在日本首先报道了颈椎管成形术，从对后入路单纯椎板切除减压术，改进为应用椎板成形来扩大椎管矢状径，这样不仅能达到可靠减压，又可保持颈推稳定。后路椎板成型术中有单开门、双开门、z字成型术等，椎板成形术操作简单，较椎板切除术安全，出血量少。但成形后再关门会引起复发性狭窄，同样存在颈椎不稳定的问题。有学者通过改进技术，采用开门处植入骨块固定的方法或开门椎板的引线固定技术可有效地避免再关门现象发生，还有学者通过“保留棘突韧带复合体”的单开门术来改善术后颈椎的稳定性减少轴性症状的发生。

结论

脊髓型颈椎病是骨科的常见病，也是导致中老年人脊髓功能障碍的主要原因，该病症状严重，多数呈相对恶性的发展趋势。目前尚无能有效解除脊髓压迫的药物或其他非手术治疗手段。手术的目的在于充分减压、恢复颈椎的稳定性。选择手术方式时应该考虑以下因素：压迫的位置和节段、间盘突出程度、椎间隙的狭窄程度、骨赘大小、后纵韧带钙化程度、颈椎的矢状面平衡、椎管的矢状径等。前后路手术方式有相应的适应症，应慎重选择手术入路、减压方式，维持颈椎矢状面的平衡，防止后凸畸形，是手术远期效果的保障。