压力控制法肺复张策略对非体外循环冠状动脉旁路移植术后早期低氧血症患者呼吸和血流动力学的影响

陈英　郭长英　耿俊义

【摘要】目的 评价不同压力的压力控法肺复张策略（LRM）对非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCABG）后早期低氧患者的呼吸和血流动力学的影响。方法 选取我院2013～2014择期行OPCABG患者40例，年龄40～70岁，NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅲ级，术后转入ICU早期出现低氧血症（100≤PaO2/FiO2≤200），采用随机数字表法将其分为高压力组和低压力组，各20例。两组均在常规机械通气的基础上，采用压力控制法进行LRM，低压力组支持压力15 cmH2O，呼气末正压为20 cmH2O，气道峰压上限35 cmH2O，维持30 s后调回原通气模式，可反复进行。高压力组支持压力15 cmH2O和呼气末正压为25 cmH2O，气道峰压上限40 cmH2O，可反复进行。分别于入ICU后30 min（T1）、分组后（T2）及复张后30 min（T2+）停止机械通气前即刻（T3）采集桡动脉血样，进行血气分析，计算氧合指数和肺动态顺应性。分别记录复张后30 min最低CO和MAP。结果 与低压力组比较，高压力LRM组停止机械通气前即刻氧合指数升高、动态肺顺应性改善，差异有统计学意义（P<0.05），一氧化碳（CO）和平均动脉压（MAP）降低明显，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 术后高压力组较低压力组LRM明显改善OPCABG后早期低氧血症患者肺氧合和肺顺应性，但低压力组血流动力学变化不明显。

【关键词】非体外循环冠状动脉旁路移植术；低氧血症；正压通气；肺复张

【中图分类号】R973 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2015.10.0.03

普通人群与急性呼吸窘迫综合征（ARDS）相关的死亡率接近40%，对于心脏术后患者，死亡率可高达80%[1]，大大增加了患者ICU滞留和总住院时间。目前对于ARDS的治疗LRM是改善氧合的常用方法。肺复张的效果受开放压、频率、病因、病程早晚、潮气量的设定不同等因素影响。复张的最佳压力和时间和频率目前无统一标准，对于LRM的实施意义也存在诸多争论，大多集中在没有确切的证据证实LRM能降低死亡率，并且实施过程中的高胸腔内压力存在不可忽略的血流动力学改变和气压伤。本研究通过评价不同开放压的LRM对术后早期OPCABG患者肺氧合和血流动力学的影响。寻找能够达到避免并发症、早脱机的较好呼气终末正压（PEEP）和压力支持（PC）组合。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究已获本院伦理委员会批准，术前与患者及其家属签署知情同意书。选取我院2013～2014择期行OPCABG患者40例作为研究对象，年龄40～70岁，NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅲ级，左室射血分数（LVEF）≥50%，所有患者放置PAC导管；无肺动脉高压、无严重慢性阻塞性肺部疾病及支气管胸膜漏、无气胸皮下气肿；不需要大剂量正性肌力药物或主动脉内气囊反搏及体外膜式氧合等机械循环辅助。所有患者符合100≤PaO2/FiO2≤200，PEEP≥5 cmH2O。采用随机数字表法将其分为高压力组和低压力组，各20例。

1.2 方法

OPCABG后将患者送入重症监护室，选取桡动脉动脉压监测有创动脉压。机械通气期间静脉输注艾贝宁0～1.5 ?g/kg·h，丙泊酚备用，機械通气采用SIMV+VCV模式，吸入氧浓度50%，潮气量

6～8 ml/kg，通气频率10～16次/min，PEEP 3～5 cmH2O，入室30 min查血气，以后每隔2～4 h血气分析，并根据PaO2及PaCO2调整通气参数。患者清醒后改为Spont PSV模式，RR 10次/min，压力支持8～16 cmH2O，触发流量2～3 L/min。

低压力组：采用压力控制法进行LRM，支持压力

15 cmH2O和PEEP为20 cmH2O，维持30 s后调回原通气模式。如需再次复张，重复上述过程。如复张≥5次/24 h，低氧不能改善，则加用PEEP，直至满意氧合。

高压力组于应用压力控制法进行LRM：支持压力15 cmH2O和PEEP均为25 cmH2O，维持30 s后调回原通气模式。如需再次复张，重复上述过程。如复张≥5次/24 h，低氧不能改善，则加用PEEP，直至满意氧合。当LRM实施过程中血流动力学不稳定则终止LRM。拔除气管插管的指征：患者完全清醒；肌力好；PS 8～10 cmH2O循环稳定；血气分析指标在正常范围。分别于术后入ICU 30min（T1）、入组时（T2）、复张后30 min（T2+）及脱机前（T3）经桡动脉采集血样，进行血气分析，计算氧合指数（OI=PaO2/FiO2），记录氧合指数和肺动态顺应性。分别记录复张后30 minCO和MAP。多次复张过程中，记录最低MAP和CO。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以“x±s”表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术前术中各指标比较

两组患者术中术有各项批标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组患者术后各时点OI和肺顺应性比较

与低压力组比较，高压力组T3时点OI和肺顺应性（Cdyn）升高（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者术后各时点CO和MAP比较

与低压力组比较，高压力组在复张后30 min 内MAP和CO下降明显（P<0.05）。见表3。

3 讨 论

开胸术患者术后易发生肺部感染和肺不张，针对ARDS的治疗为支持治疗，目前常用方法需要肺复张支持治疗。临床常用的LRM方法包括压力控制法、控制性肺膨胀法、PEEP递增法及间歇叹气法。

壓力控制法实施LRM时由于压力传导均匀，复张效果好，对血流动力学影响相对较小，适合应用于心脏术后患者。Reinius等[2]研究结果表明，对于体重正常且未合并肺部疾病的患者，气道压至少维持在40 cmH2O，才可有效地实施LRM，而对于肥胖及合并腹部疾患的患者应进一步提高气道压；Heinze等研究发现35～40 cmH2O气道压持续30 s的LRM可改善连续性血液净化（CBP）下心脏手术患者术后肺功能[3]。国内试验报道多选择峰压为30～45 cmH2O，PEEP为15～20 cmH2O，时间为1～2 min。心脏围手术期患者常存在血压不稳定情况，鉴于高气道压对血流动力学的影响，故本文采取35～40 cmH2O气道压作为肺开放压，分为高压力组（PS 15 cmH2O+PEEP 20 cmH2O）和低压力组（PS 15 cmH2O+PEEP 25cmH2O），来比较LRM改善OPCABG术后低氧肺氧合和顺应性的效果。

本研究的结果表明：与低压力组比较，高压力组在脱离呼吸机前T3时点OI和Cdyn升高，复张后30 min内MAP和CO下降明显。

压力控制法肺复张能改善心脏术后低氧血症患者氧合和顺应性在多个临床试验中得到证实。Auler发现40例心脏手术围手术期低氧患者使用持续正压通气（CPAP）20、30和40 cmH2O 30 s的LRM后，动脉氧分压得到了明显提高[4]。控制峰压40 cmH2O，吸气压20 cmH2O联合PEEP 20 cmH2O，持续2～3 min，或者固定吸气压15～20 cmH2O，2 min逐渐增加PEEP到35 cmH2O，增加峰压到50 cmH2O，都达到了改善患者氧合的结果[5-6]。Bautin等[7]在研究中发现LRM对血流动力学的正面影响主要为减低心室后负荷和降低左心室氧需，主要表现在低血压和降低CO方面，同我们的研究结果相一致。

我们选择OPCABG术后轻中度ARDS患者群体，发现低开放压的肺复张，对患者氧合改善较高开放压组稍差，但对血流动力学影响小，并发症发生率小，肺不张、拔除气管导管时间，ICU停留时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。对于重度ARDS是否适用未做研究。另外此不同开放压进行的肺复张，能否完全开放可复张肺泡未做评估，下一步可通过复张后立即肺部CT进行评估。

参考文献

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[3] Heinze H，Eichler W，Karsten J，et a1.Functional residual capacity guided alveolar recruitment strategy after endotraeheal suctioning in cardiac surgery patients[J]，Crit Care Med，2011，39（5）：1042-1049.

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