关注老年肺炎的诊断与治疗

刘树雄

老年肺炎是老年人的常见病。据统计，美国80岁以上老年人肺炎的发病率约是20多岁年龄段人发病率的5倍，死亡率几乎是100倍。我国老年人的肺炎发病率为0.5%-15%，超过年轻人的2倍。所以，关注老年肺炎的诊断与治疗，显得特别重要。

一、为什么老年人易患肺炎

老年人易患肺炎主要有以下原因：①上呼吸道黏膜和腺体萎缩，黏液、唾液分泌减少，黏膜功能下降，病原体易繁殖。②遇有异物时吞咽時间比年轻人明显延长，病原体易被吸入。③胸廓桶状，小气道周围弹力纤维减少，管壁弹性牵引力减弱，小气道变窄、塌陷，难以甚至无法排出气管、支气管异物和分泌物。④胸腺逐渐退化、胸腺激素减少，T淋巴细胞减少，中性粒细胞活化性降低，吞噬细胞的吞噬及杀灭病原体的能力下降等，致使免疫功能全面减退。⑤基础疾病多。70%-90%的老年人患有一种或多种基础疾病，削弱了呼吸系统免疫力，导致患肺炎的几率更大。

二、老年肺炎的临床特点

1 起病隐匿。往往是患者的健康状况逐渐恶化。基础疾病突然恶化和恢复缓慢，肺炎的某些病原菌被控制后，另外的致病菌又会产生，使患者在不知不觉中发病，且表现并非肺炎症状。肺炎的发病时间和持续时间较难确定。

2 症状不典型。与其他年龄段的成年人肺炎比，老年肺炎临床症状不典型，无发热、咳嗽、咯痰、胸痛等典型的肺炎症状，有人称其为“无呼吸道症状的肺炎”。有报道称，一组老年肺炎者仅13%的患者病程中有发热症状。咳嗽、无力、痰多为白色黏痰或黄色脓性痰，这些症状易与慢支和上呼吸道感染混淆。较常见的症状是呼吸频率增加，呼吸急促或呼吸困难，少数胃肠道症状较为突出，或与呼吸道症状伴随发生。

3 体征无特异性。典型肺实变体征少见。据国外媒体报道，放射影像学诊断肺炎的患者只有1/4在相应区域可闻及细湿啰音，49%的患者在肺的任何部位都听不到湿啰音，16%的患者在相应部位可听到干鸣音、喘鸣音或呼吸音减低。没有异常听诊发现患病的占25%。

4 并发症多。患者常并发休克、严重败血症或脓毒血症、心律失常、水电解质紊乱和酸碱失衡，及呼吸衰竭、心力衰竭、肾功能衰竭、多器官功能衰竭等。这些并发症是老年肺炎患者死亡的重要原因。如并发败血症，死亡率达30%～50%。

三、老年肺炎的诊断

由于表现不典型，老年肺炎的漏诊率达3.3%～61.4%，误诊率为10.8%-39.3%。诊断方法包括两方面：

1 重视非特异表现。非特异性表现有以下几种：①出现不能用其他原因解释的精神萎靡、食欲减退、呼吸急促及不同程度的意识障碍：②出现不能用原发心血管疾病解释的心功能不全、血压下降、呼吸衰竭等严重症状；③出现呼吸道症状、脓性痰、肺部湿性啰音；④出现轻度或中度发热，白细胞与中性粒细胞增高难以用其他原因解释；⑤发生不明原因的脱水体征者。

2 进行相关检测。相关检测包括：①血常规：白细胞总数增多，或20%不增多但半数以上核左移，C蛋白反应阳性，血沉快等，均提示可能患有肺炎；②胸部X线：检查发现肺纹理增多，病灶多呈大小、范围不等的小片状或点片状、条索状阴影，边缘不清，密度不均匀，散在分布，双肺中下多见等，均提示可能患有肺炎；③痰培养：是病原学诊断的主要方法。肺炎一经确诊，应立即做血液、痰菌培养及药物敏感试验，可连续送检2-3次。

四、老年肺炎的治疗

一旦确诊患有老年肺炎，患者应立即住院治疗，以降低病死率。

1 一般治疗。包括：①静脉输液。发热、呼吸急促、入量不足、需用抗生素静脉滴注者应输液，并维持水、电解质和酸碱平衡。②对症治疗。胸痛用少量镇痛剂：体温过高应予物理降温：镇咳平喘祛痰药要利于解除支气管痉挛和痰液的稀释排出，但应避免用强效镇咳剂：痰黏稠、咳痰困难者应定时翻身拍背、吸痰，用祛痰药雾化吸入，可湿化呼吸道，必要时用纤支镜吸痰，体位引流，保持呼吸道通畅；对有明显延髓性麻痹、意识障碍者予以半卧位、鼻饲：对使用人工气道者，应严格无菌操作，避免感染。③缺氧者应予低流量持续给氧，最好使氧分压保持在7.98kPa以上。④确保患者营养的供给，鼓励其适当活动，卧床不起和衰弱者予以按摩和被动活动。

2 尽早、足量选用抗生素（注意进行药敏试验）。①致病菌未确定，可进行经验性治疗，首选青霉素类或第一代头孢菌素。轻症可口服抗菌药如阿莫两林，或用青霉素G静脉点滴；中等症状以上者，用第二、三代头孢菌素（西力新），或头孢三嗪（菌必治），或头孢派酮（先锋必），或头孢他啶（复达新）静滴。②致病菌确定后，应根据病菌种类、药敏结果和经验性治疗的初始反应来决定是否更换或调整抗生素。必要时联合用药，并适当延长疗程。③对重症肺炎，初期即应“重拳出击”，抗菌谱尽可能覆盖所有致病菌，优先选择亚安培南、环丙沙星、第三代头孢（如头孢呱酮、头孢噻肟、头孢曲松）等，与舒巴坦联用。氨基糖苷类药虽抗菌活性良好，但老年人肾功能减退，应慎用。老年人合并脑血管疾病者较多，用亚安培南时应注意其对精神、神经系统的影响，宜适当减量，疗程不宜过长。

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