医源性结肠穿孔31例临床诊疗分析

刘进生 黄良祥 李建党 何协

摘要：目的：探讨医源性结肠穿孔的临床特征、诊断及治疗。方法：回顾性分析我院2006 年01 月至2014 年12 月期间医源性结直肠穿孔31例患者的临床资料，并对所有患者的年龄、性别、穿孔原因、穿孔方式、穿孔时间及住院时间进行了统计分析；结果：穿孔时间小于24h的21例，行穿孔修补术13例；肠管切除吻合6例，内镜下钛夹夹闭穿孔2例，平均住院时间7.41±2.58d；穿孔时间超过24h的10例，其中2例行肠管切除吻合术，8例行肠管切除吻合术外加末端回肠造口术，其中1例死于吻合口漏导致的感染性休克，平均住院时间 13.29±4.30d，住院时间显著延长；结论：肠镜治疗是医源性结肠穿孔的主要原因，缩短穿孔时间是治疗医源性结肠穿孔的关键；

关键词：医源性结肠穿孔；结肠镜检查

医源性结肠穿孔最常见于结肠镜操作所致[ 1-4] 。结肠腔内细菌含量多，一旦发生穿孔，腹腔污染较严重，感染性休克的发生率及病死率均较高，故医源性结肠穿孔的诊断治疗应慎重。今回顾分析我科2006 年1月至2014 年12 月期间收治的31例医源性结肠穿孔患者并将经验总结如下。

1 临床资料与方法

1. 1 一般资料

本组31例结肠穿孔患者， 其中男13例， 女18例；年龄37～ 72 岁， 平均年龄54.4 岁。均因消化道症状行纤维结肠镜检查或治疗，诊断性结肠穿孔10例，其中1例患者原发疾病为Crohns氏病，其余9例结肠镜检查未见异常；治疗性结肠穿孔21例，横结肠多发息肉4例，降结肠管状腺瘤 8例，乙状结肠管状腺瘤 7例， 乙状高级别上皮内瘤变 2 例。

1.2 临床表现与诊断

本组腹腔内穿孔患者22例，均有不同程度腹痛腹胀，或伴发热 ，或伴肛门停止排便、 排气； 查体可见腹膜刺激征；所有患者腹部X线均提示不同程度的隔下游离气体[5] ，根据上述临床症状、 体征和辅助检查可确诊为肠穿孔；腹膜外穿孔9例，诊断比较困難，开始无明显腹部体征及主诉，于穿孔后约12h或更长时间开始出现腹胀、定位不确定的腹痛，或伴皮下气肿，或伴不明原因的高热，查血常规可见白细胞增多，腹部立位X 线平片检查腹部无膈下游离气体，但可出现小肠积气、积液，或患侧的腹膜后积气、腰大肌水肿及患侧肺底炎症性改变，CT 可提示腹膜后及腰部不规则低密度区[ 6] 。

1.3 治疗

1.3.1 内镜下治疗 肠镜操作中发现穿孔，即用钛夹将穿孔夹闭，术后行禁食、静脉营养及抗感染治疗；

1.3.2 手术治疗 ①根据术前肠镜检查评估穿孔大概的部位，确定开腹切口位置；②寻找穿孔部位：先探查全腹， 后集中于结肠， 腹腔内穿孔部位集聚分泌物或脓苔最多，有些针尖样小穿孔很难发现，需要较长时间寻找；而腹膜后穿孔患者腹腔无明显的脓液，仅见少许渗液及扩张的肠管，穿孔部位不易寻找，需从正常的组织选择解剖入路，进入正常的腹膜后间隙，向穿孔部位拓展，直至寻及穿孔部位；③穿孔的处理：找到穿孔部位， 冲洗周围的分泌物， 根据穿孔时间，穿孔部位，穿孔原因，病灶性质，穿孔大小及肠管及周围组织水肿、炎症情况， 选择合适的手术方式。周围组织炎性水肿不严重，缝合打结过程肠壁组织无切割撕裂， 可用无损伤线行肠壁全层纵形缝合2 ～ 4 针行单纯的穿孔修补术。如周围组织水肿、炎症严重或结肠系膜有损伤时， 需游离肠段， 将病变肠管切除并行吻合，如果吻合口质量不牢靠，或患者腹腔炎症严重，肠功能恢复慢，可酌情行末段回肠预防性造口。如术前肠镜有高度怀疑组织有恶变， 遂先于穿孔周围取组织快速冰冻病理检查。证实癌变后， 可根据患者的病情及耐受情况酌情选择根治手术。

1.4 统计学方法

利用EXCEL2003进行数据录入与整理，应用SAS9.1进行统计学分析，统计方法为：年龄采用成组t检验，其余指标均采用Fisher精确检验，设P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

本组21例患者穿孔时间小于24h，13例行穿孔修补术，6例行部分结肠切除术，2例行内镜下钛夹夹闭术； 10例患者穿孔时间超过24h，2例行部分结肠切除术，8例行部分结肠切除加末段回肠预防性造口术，其中1例死于继发于吻合口漏的感染性休克；其余病例术后未发生吻合口漏、腹腔感染等并发症。术后随访1～ 26 个月， 平均随访10 个月， 全组术后无肠瘘、梗阻、腹腔感染等并发症发生。

3讨 论

外国文献报道报道结肠镜检查致肠穿孔的总发 生率为0.08 %～ 0 .12 %，诊断性结肠穿孔的发生率为0.03% ～ 0.65 %， 而治疗性结肠穿孔的发生率是0 .02 %～ 2 .14 % [7-9] 。近年随着结直肠息肉切除、EMR及ESD等内镜治疗技术的发展，接受内镜治疗手术病例迅速增加，有国外文献报道，结肠息肉内镜下切除导致结肠穿孔的发病率为0.2%，而EMR及ESD术后结肠穿孔的发病率高达10%[10-12] 。由于医源性结肠穿孔病情复杂，治疗尚无统一的标准，笔者将围绕穿孔原因、穿孔方式及穿孔时间三个要素来对医源性结肠穿孔的临床特征、诊断及治疗进行分析讨论。

本组穿孔时间大于24小时的患者21例，其中18例属腹腔内穿孔，该类型穿孔直接通往腹腔，穿孔一旦出现，光线直接泄漏进入腹腔，肠腔内注气不能保留，肠内容物进入游离腹腔刺激腹膜产生的剧烈腹痛，医生马上可以根据上述征象做出诊断，既往亦有文献报道近75% 的腹膜内结肠穿孔可于术中及术后24 h 内发现[13]。本组10例诊断性穿孔患者均属腹腔内穿孔且穿孔时间小于24h（表1），诊断性穿孔主要是因为肠镜前行的力度过大及角度不对撕拉肠管所致，但肠管后壁有腹膜后间隙内的结缔组织遮盖保护不易穿孔，而肠管前壁游离于腹腔，一旦受力肠管前壁将向腹腔产生位移最终撕拉穿孔，故诊断性穿孔均属腹腔内穿孔，易早期发现、诊断。当穿孔时间小于24h时腹腔污染轻，腹膜炎局限，肠壁组织水肿轻且组织韧性尚好，所以一期单纯穿孔修补甚至内镜下即可夹闭治愈穿孔，如穿孔过大内镜下不易修补则可行肠管切除吻合术，本组病例13例行单纯的穿孔修补术、2例行内镜下钛夹夹闭穿孔、6例行部分结肠切除吻合，平均住院时间7.41±2.58d，所有患者术后无一例发生吻合口漏或腹腔感染等并发症，均顺利出院。

再分析穿孔时间大于24h的10个病例发现它们均属治疗性穿孔，术中探查发现4例为腹腔内针尖样穿孔，而腹膜外穿孔占了6例。4例腹腔内穿孔中1例因乙状结肠高级别上皮内瘤变行ESD，3例因降结肠管状腺瘤行EMR，内镜治疗产生的针尖样穿孔即使通往腹腔也无典型的光线泄漏及注气不易保留的现象，内镜治疗时不易发现而被遗漏，由于穿孔小向腹腔泄漏的肠内容物很少，术后症状不典型，导致诊断延迟，这4例患者术后早期均是稍感腹胀，及不明部位的轻微腹痛，无明显的腹膜刺激征，由于症状不典型故先给予禁食、静脉营养及抗感染治疗，但疗效不佳，随着患者开始出现发热，查血常规白细胞增高，腹部立位X线检查提示膈下游离气体，小肠积气、积液，遂急诊行剖腹探查术，术中发现3例EMR术后均是肠管浆膜面的针尖样穿孔，而ESD术后患者可见肠管大面积呈暗红色，中央区肠管发黑坏死穿孔，考虑是由于肠镜治疗后创面大，血供遭破坏所致。穿孔处均带脓胎，有肠内容物及气体溢出，肠管炎性水肿严重，组织脆性高，无法行穿孔修补术，遂行肠管切除吻合术，其中2例因患者腹腔感染严重，考虑肠功能恢复需要较长时间，为预防长时间禁食导致的肠道菌群移位而危及生命，故行预防性末段回肠造口，促进患者肠道早期通气恢复经口饮食。肠镜治疗导致的腹膜外穿孔病情最为复杂，首先因为穿孔直接通往腹膜后间隙，腹膜后组织将穿孔遮盖，光线及肠腔内的气体均不会泄露故不易在肠镜检查中即刻发现，术后肠内容物不进入游离腹腔引起腹膜炎，而是向腹膜外组织渗透，由于腹膜外组织对肠内容物的反应及对毒素的吸收能力均弱于腹膜，因此穿孔刚开始时感染中毒症状较轻、腹膜炎体征不典型，因而早期发现比较困难[ 6]。随着穿孔时间的延迟，大量的毒素吸收引起全身的中毒症状，表现为高热、腹胀、腹痛及肛门停止排气、排便等肠麻痹的表现，术中探查可见肠管扩张、积气积液，肠腔及腹腔内压力增加，肠管、肠系膜及腹膜后间隙组织炎性水肿，解剖结构不清，肠壁组织无法承受缝线的打结的组织挤压，这使得本组6例均被迫行结肠切除吻合术外加末端回肠预防性造口，其中1例术后死于结肠吻合口漏导致的感染性休克；本组住院时间13.29±4.30d明显长于穿孔时间小于24h的患者（表1）。

本组31例穿孔患者，治疗性穿孔21例（67.74%）显著多于诊断性穿孔病例（见表1），可见肠镜治疗已经成为近年医源性结肠穿孔的主要原因，同时肠镜治疗导致的针尖样穿孔及腹膜后穿孔是诊断延迟而使穿孔时间超过24h的主要原因，本组的治疗经验告诉我们在结肠镜诊疗术后应严密观察患者的病情变化，全面仔细的体格检查及必要的X线、CT 等辅助检查有助于及时发现结肠穿孔[14-15]，缩短穿孔时间有利于减轻手术创伤，降低并发症发病率及死亡率，由此可见缩短穿孔时间是医源性结肠穿孔治疗的关键。

参考文献：

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