咽痒咳嗽从风论治中西医理论依据

张晓阳 连心逸

关键词：咽痒咳嗽；咳嗽高敏综合征；风咳

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.09.032

中图分类号：R276.6 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）09-0111-03

“咽痒咳嗽”是目前临床常见的一种咳嗽类型，突出特点为咳嗽因痒而发，咳必咽痒，先痒后咳，咳后痒减。因其发作机制、临床表现、治疗用药均有别于传统的急慢性咳嗽，目前学界尚无统一的诊断标准。在中医传统理论中，风咳符合该病的特征，风药具有的抗炎、抗变态反应作用，切中该病的发作机制——炎症导致咽（喉）部黏膜受损、感觉神经末梢暴露、局部敏感性增强、炎性介质刺激、诱发咳嗽，因而能取得良好的止痒、止咳效果。说明从风论治咽痒咳嗽不仅符合中医传统理论，也同时具有现代医学的依据。

1 临床特点

目前，国内临床一般根据中华医学会呼吸病学分会哮喘学组《咳嗽的诊断和治疗指南》（2009版）[1]，将咳嗽分为急性咳嗽（病程<3周）、亚急性咳嗽（病程3～8周）和慢性咳嗽（病程>8周）。急性咳嗽通常由上呼吸道病毒感染（或继发细菌感染）引发，如感冒时咳嗽、急性气管-支气管炎等。亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽（PIC）、上气道咳嗽综合征（UACS）和咳嗽变异型哮喘（CVA）等。慢性咳嗽的常见病因是UACS、CVA、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、胃食道反流性咳嗽（GERC）、变应性咳嗽（AC）、慢性支气管炎等。

咽痒咳嗽不同于一般咳嗽。从临床表现来看：①病变部位局限，绝大多数患者描述以咽（喉）部痒为主，部分患者伴有胸骨后（气道）痒，咳嗽因痒而发，许多患者表示如果咽（喉）部或胸骨后（气道）不痒就不会咳嗽；②以咽部敏感为主要特点，遇异味、油烟、灰尘、冷空气、讲话、进食等亦会诱发咳嗽；③主要为干咳、少痰；④耳鼻喉科检查，常提示有急慢性咽炎，胸部X线检查多无明显异常。

从临床诊断看，常难以归属。①其病程长短不一，短者只有数日，长者可达数年，按目前以病程为主的咳嗽分型标准，很难归类；②虽然感冒常是导致其发生的诱因，但有些患者病程长达数月，又与其亚急性咳嗽的归类不相符；③咽痒而咳，遇异味、油烟、灰尘、冷空气、讲话、进食等易诱发咳嗽，极像AC、CVA和EB，但如患者无过敏性疾病史、无变应原皮试阳性、无血清总IgE或特异性IgE增高及支气管激发或舒张试验阴性等，又使其诊断难以成立。

2 发病机制

现代生理病理学研究显示，引发咳嗽的感觉神经末梢多分布于咽部、喉部、肺组织、胸膜，分布于上呼吸道的神經末梢对异物敏感，属于机械感受器[2]。长期的炎症使支气管上皮受损，与上皮细胞间紧密结合的迷走神经末梢（主要是胆碱能神经纤维）暴露且易被激惹，其兴奋阈值低于正常人，对各种刺激的敏感性增高。胆碱能神经纤维一旦受刺激，可致支气管平滑肌反射性增强，引起局部小气管收缩，此收缩刺激末梢咳嗽感受器，直接引起咳嗽反射。研究表明，存在于气道感觉神经末梢的瞬时受体电位香草酸亚型-1 （TRPV1）与气道及咳嗽高敏感性具有密切关系[3-6]。该受体常因热、酸、花生四烯酸衍生物或间接的炎症介质，如缓激肽活性、神经生长因子、前列腺素等触发而致咳嗽。有研究采用纤维支气管镜对29例慢性咳嗽患者和16名健康志愿者进行气道黏膜活检，结果慢性咳嗽患者气道黏膜的TRPV1染色的神经分布与健康志愿者比较增加了5倍，说明该受体与增强咳嗽反射和各种原因引起的慢性咳嗽有关[5]。动物实验表明，使用TRPV1抗体对豚鼠进行干预可以减轻其气道的高敏感性，从而减轻咳嗽症状[7]。

基于上述研究成果，我们推测咽（喉）痒咳嗽的发作机制可能是由于急慢性感染启动炎症反应机制，导致咽（喉）部黏膜受损，感觉神经末梢暴露，TRPV1表达增加，局部敏感性增强，遇组胺及白三烯等炎性介质刺激后产生痒的感觉，继之诱发保护性反射——咳嗽。临床用抗白三烯药物和抗组胺药治疗该病症具有一定疗效，也证明上述推测具有病理学依据。

3 诊断

由于此类咳嗽的发病机制、临床表现、治疗用药均有别于传统的急慢性咳嗽，目前学界尚无统一的诊断。

欧洲慢性咳嗽指南制定委员会主席艾琳·H·莫瑞斯（Alyn H Morice）教授提出了“咳嗽高敏综合征”的概念，认为是一类具有咳嗽高敏感性特征的不同临床情况的总称[8]。关于该病的诊断标准目前尚在探讨与研究之中。

我国著名中医专家干祖望教授于1985年提出“喉源性咳嗽”的概念，并描述其特点有二：①咽喉作痒，不痒不咳，痒息咳止；②阵发性咳嗽，甚至呈痉挛性，或伴有咽干、咽燥、咽痛，或声音嘶哑，无痰或少痰，痰质黏稠[9]。在对110例喉源性咳嗽患者进行的病因学调查发现，大部分患者具有慢性咽喉炎及上呼吸道感染史，纤维喉镜检查发现炎症病变主要部位在口咽部、声门上区、声门下区而气管内病变不明显，从而证明咽喉部疾病是引起咳嗽的原因[10]。但未能明确该病与普通的慢性咽喉炎及上呼吸道感染之间的区别，因此，未能得到学界的广泛认同。

笔者认为，咽痒咳嗽是一种特殊的病症，其病理包括局部黏膜屏障受损、细胞及分子生物学改变、全身及局部炎症反应和炎症介质的产生等多方面因素。

4 中医对咽痒咳嗽的认识

咽痒咳嗽（或咳嗽高敏现象）在中医典籍中早有记载，如《诸病源候论》云：“一曰风咳，欲语因咳，言不得竟是也。”描述的就是咽部敏感导致的咳嗽。李梴《医学入门·咳嗽总论》明确提出：“风乘肺咳，则鼻塞声重，口干喉痒，语未竟而咳。”可见，古人所论之“风咳”具有鼻塞、口干、咽（喉）痒、欲语因咳、言不得竟的临床特点，与现今在临床见到的咽痒咳嗽非常相近。《景岳全书·咳嗽》云：“咳嗽之要，一曰外感，一曰内伤……内伤之咳，必起于阴分，盖肺属金，为水之母，阴损于下，则阳孤于上，水涸金枯。肺苦于燥，肺燥则痒，痒则咳不能已也……”《理虚元鉴》曰：“其心肾不交，心火炎而乘金，天突急而作痒，咯不出，咽不下，喉中如有破絮黏塞之状。”说明古代医家已认识到咽痒咳嗽的临床特征，并认为外感风邪、火热上炎、阴虚肺燥是其主要病因。

中医认为，风邪搏结于皮肤是痒的主要病因。如《灵枢·刺节真邪》云：“虚邪之中人也……搏于皮肤之间，其气外发，腠理开，毫毛摇，气往来行，则为痒。”《金匮要略·水气病脉证并治》云：“风气相搏，风强则为瘾疹，身体为痒。”《诸病源候论·风瘙痒候》：“风瘙痒者，是体虚受风，风入腠理，与血气相搏，而俱往来在于皮肤之间。邪气微，不能冲击为痛，故但瘙痒也。”现代名医朱仁康認为“风胜则痒，风动则痒”[11]。

另外，中医学还认为，风邪为咽喉部疾病的首要病因，如《尤氏喉科》曰：“喉症属痰、属风、属热，皆因郁火而兼热毒，致生乳蛾等症，要去风化痰解热开郁，其症自愈。”

中医风病理论的现代研究显示，风病的临床表现具有四部（皮肤、头部、关节、孔窍）、八症（急、动、痉、瘫、痒、麻、痛、肿）的特点[12]。咽痒咳嗽病变部位在头部、孔窍（咽部）、皮肤（黏膜），主要症状为痒、急（指咳嗽发作突然）。所以，咽痒咳嗽属“风咳”范畴。

5 辨证论治

正是由于咽痒咳嗽在病因病机和临床表现等方面都与一般咳嗽有所不同，因此，临床上常用的清热、化痰、止咳方药效果多不太理想。从临床实践看，中医对咽痒咳嗽的辨证应以风邪为中心而展开，其辨证可分为以下4种类型。

5.1 风热犯肺型

证见发热，头痛，口干，咽痛，咽痒，咳嗽，咯黄痰，舌红，苔薄黄，脉弦数。治法：疏风清热、止咳。基本处方：蝉蜕6 g，僵蚕10 g，鱼腥草15 g，金银花15 g，连翘15 g，浙贝母10 g，苦杏仁10 g，瓜蒌皮15 g，芦根15 g，桔梗6 g，甘草6 g。

5.2 风邪恋肺型

本型一般病程超过1个月。证见咽痒，昼夜阵发性咳嗽，甚则伴有喘鸣，咯少量白痰，舌红，苔薄黄，脉弦。治法：疏风清肺止咳。基本处方：蝉蜕6 g，僵蚕10 g，马勃6 g，牛蒡子10 g，金银花15 g，连翘15 g，浙贝母10 g，苦杏仁10 g，瓜蒌皮15 g，玄参15 g，桔梗6 g，甘草6 g。

5.3 阴虚风燥型

证见口咽干燥，渴喜凉饮，咽痒则咳，睡前为甚，夜间常有咳醒，咯少量白痰或无痰，舌红，少苔，脉弦细。治以滋阴清肺、疏风止咳。基本处方：蝉蜕6 g，僵蚕10 g，金银花15 g，连翘15 g，玄参15 g，麦冬15 g，天花粉15 g，知母15 g，浙贝母10 g，乌梅10 g，桔梗6 g，甘草6 g。加减：阴虚者，加百合15 g；热盛者，加黄芩10 g、金荞麦15 g；咳嗽重者，加炙桑白皮15 g、地骨皮15 g；伴喘者，加炙麻黄6 g、五味子6 g、地龙10 g。

5.4 风痰蕴肺型

证见咽痒，咳嗽、咯黄痰，胸脘满闷，大便黏滞不爽，舌红，苔黄厚腻，脉弦滑。治以疏风清热化痰。基本处方：蝉蜕6 g，僵蚕10 g，金银花15 g，连翘15 g，知母15 g，浙贝母10 g，清半夏10 g，橘红10 g，薏苡仁15 g，茯苓15 g，桔梗6 g，甘草6 g。加减：热盛者，加黄芩10 g、鱼腥草15 g、金荞麦15 g；胸闷者，加枳壳10 g、郁金10 g。

另外，应嘱患者多饮水，避免进食辛辣、刺激的食物，戒烟或避免被动吸烟，避免过度使用咽喉的行为（如大声说话、唱歌等）。这些生活行为的干预对治疗能否取得良好效果也会产生重要的影响；另一方面，即使已取得短期疗效的患者，若违反上述医嘱，也可导致病症反复。

6 常用中药的药理作用

在本病治疗过程中，风药是必用之品。现代药理研究发现，蝉蜕对机体免疫功能和变态反应具有明显抑制作用[13]。僵蚕水提液可能通过调节机体白细胞介素-4和干扰素-γ的水平，调节Th1/Th2平衡，有效控制哮喘发作[14]。金银花提取物能抑制炎症过程中前列腺素E2的合成或释放[15]。连翘果壳水煎剂、大孔树脂吸附物及连翘多酚具有显著的抗炎、解热和内毒素中和作用[16]。甘草及其活性成分能提高吞噬细胞的吞噬功能、调节淋巴细胞数量与功能、抑制IgE抗体形成、抗炎症介质及前炎性细胞因子，具有抗炎、抗变态反应的药理活性[17]。

正是风药具有的抗炎、抗变态反应作用，切中咽（喉）痒咳嗽的发作机制——急慢性炎症导致咽（喉）部黏膜受损，感觉神经末梢暴露，局部敏感性增强，炎性介质刺激诱发咳嗽，因而能取得良好的止痒、止咳效果。这也说明，从风论治咽痒咳嗽不仅符合中医传统理论，也同时具有现代医学的依据。

7 小结

综上所述，无论从现代医学还是中医学角度来看，咽痒咳嗽在发病机制、病变部位、临床表现、治疗用药等方面都与一般的咳嗽明显不同，具有自身特点。从临床实践和相关文献看，它既可能是一个独立的疾病，也可能与PIC、UACS、CVA、EB、GERC、AC、慢性支气管炎、急慢性咽（喉）炎和部分与空气污染相关的咳嗽相重叠。

现代医学对咽痒咳嗽认识尚未统一，诊断也未明确、规范。所以，临床常被疑诊为上述疾病或干脆以症状——咳嗽名之。

现代中医从患者临床表现特征出发，结合中医传统理论，辨证其为风咳。以风邪为辨证核心、以风药为处方君药，在临床治疗中取得良好疗效。这充分体现出中医理论在解决现代临床新问题方面的作用和优势。

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（收稿日期：2014-08-15）

（修回日期：2014-09-25；编辑：梅智胜）