等级医院评审对输血规范化管理的实践

许文艳 欧阳雁

摘 要：目的： 探讨等级医院评审活动对促进医院输血规范化管理的作用，从而降低输血相关缺陷发生率方面的成效。方法： 按照《三级综合医院评审标准》（2011年版）建立本院临床输血标准化管理框架和考核内容，从2013第一季度年开始每月检查本院输血管理质量，遵循 PDCA循环质量管理的原理，对临床输血的整个过程进行管理，持续改进输血管理中存在的问题，减少输血差错和事故的发生。结果： 一年运行后全院临床输血管理制度更加健全；管理措施越来越丰富和完善；全院输血质量考核指标明显改善。结论：等级医院评审可以有效提高医院输血标准化管理，使医院临床输血管理目标、方向、分工明确，层次明显，管理体系进一步完善、制度更加健全，医院输血质量明显改善。

关键词：等级医院评审 ， PDCA，临床输血，标准化管理

等级医院评审是深化医药卫生体制改革，不断提高医疗质量，保证医疗安全的重要措施。输血质量管理和持续改进是医疗机构质量管理的重要组成部分，是确保临床输血安全的重要前提。输血安全除了考虑血液的安全外，还要严密监管实施输血的各个环节和步骤，包括制度的建立、输血前评估、输血申请、输血相容性检测、血液的贮存与发放、输注过程监护及输血后疗效评估等，任何环节出现差错都可能导致严重后果。本文就医院评审中在输血管理方面所进行的改进举措进行探讨。

资料和方法

1、一般资料

医院临床输血管理委员会管理制度 医院临床用血管理实施细则、医院临床用血相关管理制度和标准化管理资料医院临床输血技术标准操作流程、输血科输血管理制度和质量管理体系标准化运行管理资料。

2、方法

2.1加强临床用血的管理，成立临床输血管理委员会

对照三级综合医院评审实施细则要求，成立了临床输血管理委员会并履行工作职能，院长亲自担任主任委员，主管医疗工作的三位副院长担任副主任委员，成员有医务科、质管科、输血科、麻醉科及开展输血治疗的主要临床科室、护理部门的负责人组成，医务科、质管科和输血科按照输血管理工作的要求履行对全院临床输血的监管工作。通过临床输血管理委员会的成立，起到了以下几个方面的作用：1、贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制定了《云南昆钢医院临床用血相关制度》并监督实施；2、评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程；3、定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作和改进措施；4、分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施；

2.2 建章立制，管理到位 编写制定了《云南昆钢医院临床用血相关制度》，建立了临床用血的制度和流程，并在实际工作中严格执行和落实，保证临床用血的科学、合理、安全。

2.2.1 每年二次对全院医务人员进行输血知识培训，对重点科室医务人员加强培训力度和考核，做到输血制度和流程人人过关。使工作人员掌握临床输血的基础知识、基本理论、基本技能和有关法律、法规，明确每个人应当承担的职责，提高临床医护人员输血安全意识，在工作中自觉遵守输血相关制度和流程，保证输血管理目标的实现。

2.2.2 加强输血科的管理，制定了输血科规章制度，操作规程，将其贯穿在工作的始终。通过采取各种有效措施落实各项规章制度，严格控制工作流程，严把质量关，为保障临床输血的安全打下了基础。

2.2.3 加强输血病历的督导检查，医院主管部门会同输血科定期对临床科室和医师合理用血情况进行检查，要求临床医师将输血风险知情告知、输血原因、输血目的、输注血液品种、数量、输血过程中观察情况及输血后疗效评价及时记录在病历中。每季度通过医院内网进行临床科室及医师用血公示，用于个人业绩和用血权限的认定，对规范临床用血起到了很好的促进作用。

2.2.4 输血科和职能部门加强临床用血全过程的质量监控，特别是对输血重点科室、环节及流程的检查，切实提高临床输血质量与疗效。

2.2.5 输血科发挥在临床用血管理工作中的主导作用，深入临床，加强与临床科室沟通交流，积极为临床提供输血知识和技术服务，指导临床科学、合理的用血，做到合理应用宝贵的血液资源，不断提高临床输血的疗效。

2.3 建立临床输血质量管理流程，遵循PDCA 质量管理原理，成立输血质量管理小组，定期对临床输血质量进行考核、分析、评价，对存在的问题及时整改，为临床输血提供强有力的技术支持，持续改进输血工作，逐步提高临床输血质量。

2.3.1 學习使用质量管理工具，分析输血管理工作中存在的问题，找出解决的方法问题。图1为输配血流程不规范所做的鱼骨图，从图中可以清晰地找出输配血流程不规范的关键环节，制定改进计划（plan），然后计划实施（do）、按月检查考核（check），进一步提出改进措施（action）。结果一年运行后全院输配血流程有了较大的改进，保证了临床输血的准确、安全的进行。

图1

2.3.2质量管理是医院工作的核心和永恒主题，是一个不断完善和持续改进的过程。为了加强医院输血质量管理，规范临床用血，输血管理委员会定期分析各项输血质量数据、指标，及时掌握输血质量情况，促进输血质量持续改进。通过每季度对输血质量管理的各项指标进行认真分析、重点分析不达标环节，制定行之有效的改进措施，逐步完善各项质控指标，促进输血管理质量的不断提高。

结 果

表1为2012年第四季度、2013年第一季度、第二季度、第三季度、第四季度输血管理目标数据。

表1

从表1中可以看到，从2012年第四季度筹备制定新的输血管理措施而未正式实行，2013年1月开始实行，医院输血管理的各项指标改进显著。

讨 论

等级医院评审以体现医院整体管理为原则，以持续改进医疗质量与安全为宗旨，极大地促进了医院管理的标准化、规范化和可持续发展。我院自2013年1月开始按照等级医院要求进行医院输血质量管理的持续改进，在主管院长为首的临床输血管理委员会的领导下，业务主管部门、质量主管部门、医疗、护理、输血科人员共同参与，建立了一套行之有效的质量管理体系并认真贯彻落实，各项输血管理质量管理数据不断改善，收效明显，充分体现了等级医院评审对输血管理的促进作用。在今后的工作中，医院输血管理委员会将继续秉承“安全、合理、科学、有效的用血理念，不断找问题、找差距，把医疗质量作为一个永恒的主题，始终贯穿在输血工作的每一个环节，保证临床用血的安全、科学、有效。

参考文献：

1 喻茂文，乔林，等PDCA循环在医院临床输血标准化管理中的应用 【J】临床输血与检验2014， 16（3）283

2陈兆秋，王晓翠医院评审中输血质量管理存在的问题及解决方案 【J】临床血液学杂志2012， 25（6）389

3卫生部.【医疗机构临床用血管理办法]】 【S】卫医发【2012】85号