外痔切除缝合内痔结扎并内括约肌松解及术后黄连解毒汤坐浴辩治环状混合痔的临床研究

李扬轶 彭达悦 周祥春 赖彪

摘要：目的：探讨外痔切除缝合内痔结扎并内括约肌松解及术后黄连解毒汤坐浴辩治环状混合痔临床效果，以期提高临床诊治水平。方法：选取2010年4月-2013年5月95例环状混合痔患者为研究对象，对照组46例，予外痔切除缝合内痔结扎治疗，观察组49例，在对照组基础上并内括约肌松解及术后黄连解毒汤坐浴治疗，观察两组在临床效果方面差异性。结果：对照组治愈率50%，总有效率84.78%，观察组治愈率51.02%，总有效率85.71%，两组比较无明显差异性（p>0.05）；对照组Ⅰ°疼痛率23.91%，疼痛总发生率76.09%，观察组Ⅰ°疼痛率46.94%，疼痛总发生率53.06%，两组比较有显著差异性（p<0.05）。另外在肛门水肿、肛门出血、排尿困难、镇痛药物应用剂量、肛门狭窄、肛门失禁等评分上比较有明显差异性（p<0.05），有统计学意义。结论：外痔切除缝合内痔结扎并内括约肌松解及术后黄连解毒汤坐浴能提高环状混合痔临床效果，降低术后并发症。

关键词：外痔切除；内痔结扎；内括约肌松解；黄连解毒汤；环状混合痔

Abstract： Objective： To investigate the ligation of hemorrhoids and external hemorrhoids surgery and postoperative sphincter release Huanglianjiedu soup bath argue Governance circumferential mixed clinical results in order to improve the clinical diagnosis and treatment . Methods： April 2010 2013 May 95 annular mixed hemorrhoid patients enrolled in this study ， 46 cases in the control group ， to external hemorrhoids surgical ligation of hemorrhoids treatment ， observation group ， 49 patients in the control group on the basis of the internal sphincter and loose Solutions and postoperative Huanglianjiedu soup bath treatment effects were observed in the clinical aspects of difference. Results： The control group was 50% ， the total efficiency of 84.78% ， 51.02% cure rate in the observation group ， the total efficiency of 85.71% ， the two groups showed no significant difference （p> 0.05）； the control group Ⅰ ° pain rate 23.91% ， the overall incidence of pain 76.09% in the observation group Ⅰ ° pain rate 46.94% ， 53.06% overall incidence of pain ， the two groups had significant difference （p <0.05）. Also in the anus edema， rectal bleeding ， difficulty urinating， pain medication applied dose ， anal stenosis ， more significant differences （p <0.05） ， such as incontinence score ， there are statistically significant. Conclusion： ligation of hemorrhoids and external hemorrhoids surgery and postoperative sphincter release Huanglianjiedu soup bath ring mixed hemorrhoids can improve clinical results and reduce complications.

Keyword ： external hemorrhoids removal ； hemorrhoids ligation ； internal sphincter release ； Huanglianjiedu soup ； circumferential mixed

環状混合痔指的是肛周3个以上的痔，外痔呈环状皮赘、静脉曲张，内痔又很难直视下观察，患者往往疼痛明显，伴有便血、排便不畅、肛门不洁和痔脱出等临床症状，痛苦大，在治疗上往往需要手术治疗。目前在方法上有“外剥内扎术”、“切除缝合术”、“分段曲线结扎术”等多种方法，但是这些方法术后的并发症往往较多，故本次研究就从中医药角度出发，采用常规的西医方法术后结合中医药治疗，观察其在临床上的效果情况，现报道如下：

1资料与方法

1.1临床资料

选取2010年4月-2013年5月95例环状混合痔患者为研究对象，分成2组，对照组46例，男20例，女26例；年龄最小32岁，最大59岁，平均（46.5±4.1）岁；病程最短7个月，最长13年，平均（3.1±1.2）年；平均肛息压为（56.8±10.4）mmHg。观察组49例，男22例，女27例；年龄最小31岁，最大61岁，平均（47.1±4.3）岁；病程最短8个月，最长14年，平均（3.2±1.1）年；平均肛息压为（57.1±10.6）mmHg.两组患者在性别、年龄、病程等方面比较无明显差异性，p>0.05，具有可比性。环状混合痔诊断标准参考2006年中华医学会外科学学会制定的《痔临床诊治指南》诊断标准进行[1]，排除有肛瘘、肛裂和结直肠炎症的患者。

1.2方法

观察组予以外痔切除缝合、内痔结扎并内括约肌松解术，术后予以黄连解毒汤加减治疗。手术方法为术前常规禁食禁饮，均采取腰硬联合麻醉，麻醉成功后取截石位，常规碘伏消毒铺无菌巾，肛内碘伏消毒，双手四指扩肛3min，充分松弛肛管，用组织钳外痔顶部后向外牵拉，内痔暴露后仔细观察痔核的数目、大小、形态等。然后合理设计分断面，以4-5段为准，以右前、右后、左中截石位3个母痔为重点进行切割。钳夹外痔顶部，并以顶部为中心梭形切割并剥离下方曲张静脉至齿线上0.2cm后用血管钳夹住剪断，用3个0微乔线将切口两侧皮肤和黏膜缝合，切口对合整齐。再处理内痔，用弯钳夹持痔核基底部后用2个0丝线进行“8”字缝扎，剪去部分残端。缝扎的痔核间保留一定距离，相互错开结扎点，使连续不在同一个平面上。在处理部分外痔时操作可同内痔操作，即用组织钳钳夹外痔基底部后沿夹痕切割外痔，并剥离下方曲张静脉；在操作中要彻底止血，剪断多余皮肤，皮瓣无张力且无褶皱，再用3个0微乔线进行缝合。再切断内扩约肌，在肛门后侧进行放射状切口，并切断部分括约肌；也可在外痔切口上至齿线，下至肛缘2cm，挑出部分括约肌并切断后修整切口，扩大肛管，减轻压力，最后彻底止血，可用线结扎或电凝止血来止血。常规进行肛门指诊，使痔核残端复位，掌握肛管和肛内情况，再用凡士林压迫创面，敷料包扎后丁字胶带固定，结束手术。术后预防性使用抗生素3-5d，术后2d内控制排便，术后6h禁食，后改为流质饮食，第2天正常饮食。术后加用黄连解毒汤坐浴。药物组成有黄连、黄柏、黄芩、栀子各30g，将以上药物加水1500ml，煎煮成600-700ml后过滤加醋500g，早晚2次坐浴，每次均为30min。一剂药物重复使用3d，10d为一个疗程，结合患者临床症状缓解情况以 1-2个疗程为准。

对照组仅仅采用外痔切除缝合、内痔结扎，手术处理同观察组，术后控制排便和应用抗生素同观察组，排便后每日用1：5000高锰酸钾溶液坐浴，每日换药一次，并口服润肠通便药物。

1.3疗效评定标准

结合《中药新药临床研究指导原则》[2]进行疗效评定：治愈为临床症状消失，脱出痔块消失，肛门功能恢复正常；有效为症状缓解，脱出痔块缩小，肛门功能部分恢复正常；无效为临床症状和肛门功能均无改善。另外，结合视觉模拟（VAS）评分进行疼痛分析，Ⅰ度为无疼痛，Ⅱ度为疼痛能忍，Ⅲ度为疼痛影响睡眠，一般止痛药物可奏效；Ⅳ度为需加用杜冷丁等药物方能止痛。总结术后在肛门水肿积分、肛门出血积分、排尿困难评分、镇痛药物应用剂量、肛门狭窄积分、肛门失禁评分情况，分成0、1、2、3、4分，镇痛药物应用剂量以麻醉单上剂量为准。

1.4 统计学处理

采用SPSS16.0软件进行分析，将调查统计的内容作为变量，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以 P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1两组临床效果比较

对两组临床效果进行比较，对照组治愈率50%，总有效率84.78%，观察组治愈率51.02%，总有效率85.71%，两组比较无明显差异性（p>0.05），无统计学意义。见表1

表1 两组临床效果及构成比（%）

2.2两组在肛门水肿等方面比较

对两组相关积分进行比较，两组在肛门水肿、肛门出血、排尿困难、镇痛药物应用剂量、肛门狭窄、肛门失禁等评分上比较有明显差异性（p<0.05），有统计学意义。见表2

表2 兩组肠鸣音恢复时间等方面比较（x±s，h）

2.3两组疼痛程度比较

对两组疼痛程度进行比较，对照组Ⅰ°疼痛率23.91%，疼痛总发生率76.09%，观察组Ⅰ°疼痛率46.94%，疼痛总发生率53.06%，两组比较有显著差异性（p<0.05），有统计学意义。见表3

表3 两组疼痛程度及构成比（%）

3讨论

环状混合痔是临床中最严重的痔类型，肛管的正常生理功能下降，齿线明显下移，原有的生理功能缺陷。所以在临床上要进行外痔剥离，内痔结扎，这样的好处是可防止肛门疤痕引起狭窄，同时由于对肛管和粘膜的损伤小，不会引起粘膜外翻[3]。但该方法缺陷也很明显，主要是过多的切除肛周和肛管周围造成肛门狭窄，切除过少又容易造成水肿。故研究[4]称在临床上切除要分成3段，切除可控制在肛管全周的1/2，但要在3/5内。

从解剖学角度分析，肛门内括约肌是直肠内环肌层延续，由自主神经支配，由于各种因素刺激下容易造成括约肌痉挛，肛门周围压力明显上升，组织水肿更加严重，所以要进行括约肌松解，而这样的好处是（瓣膜可损伤肛管皮肤和粘膜）？，减少了手术刺激引起括约肌痉挛，扩大了肛门周围口径，解除了括约肌痉挛的系列病变，有效的降低了术后并发症[5]。但报道[6]称虽然如此，患者术后疼痛仍明显，且并发症仍较多如出血等。

祖国医学认为，肛肠疾患由于受到金刃创伤等使经络损伤，气血运行不畅，容易造成气滞血瘀，加上创口内部湿热未尽，热毒内雍，经络不通则痛，而机体营卫失和，湿热之邪凝滞气血，侵犯经络则肌肤失荣。所以在治疗上要清热解毒，益气活血等治疗[7]。结果证实，运用黄连解毒汤坐浴后，患者在疼痛积分、肛门水肿积分、肛门出血积分、排尿困难评分、镇痛药物应用剂量、肛门狭窄积分、肛门失禁评分上有明显差异性，且缩短了住院时间，提高临床生活质量，这说明中医药对于缓解临床并发症是有很好的作用的。

在本次研究黄连解毒汤中，使用坐浴不仅操作简单方面，且无副作用，安全性好。在该方中，所有中药均为清热解毒的代表方，具有泻火解毒功效，主治一切热火毒，三焦热盛之证[8]。现代药理学证实，黄连解毒汤可抑制炎症因子IL-1、IL-2等因子的释放，且对金黄色葡萄球菌等革兰阴阳性菌有很强的抑制作用，MIC较高，有较好的抗氧化作用，可清除氧自由基释放。而坐浴可热热力和药力作用下，促使局部血管扩张，增加血液循环，减轻充血，降低感觉神经兴奋性，达到消肿止痛、收敛固脱、活血化瘀、益气活血作用[，9-10]。

总之，外痔切除缝合内痔结扎并内括约肌松解及术后黄连解毒汤坐浴辩治环状混合痔临床效果满意，可在很大程度上降低术后并发症发生率，缩短住院时间，提高患者生活质量，且术后使用中医药安全性高，操作简单。

参考文献：

[1] 杜燕红，赵宏.外痔切除缝合内痔结扎术治疗混合痔100例临床观察[J].结直肠肛门外科，2012，18（2）：102-104.

[2] 吴定奇，陈小梅，毛丽珠等.外痔切除缝合加内痔贯穿缝合结扎法痔核根治术疗效分析（附300例报告）[J].结直肠肛门外科，2010，15（3）：200-201.

[3] 李国年.“外痔切缝内痔结扎”综合法治疗环状混合痔87例[J].吉林中医药，2012，22（3）：18-21.

[4] 内痔注射"枯痔液"外痔切除缝合治疗混合痔123例疗效观察[J].河南外科学杂志，2010，16（1）：92-93.

[5] 刘冬，裴广德，尚志富等.内痔结扎、黏膜注射、外痔弧切治疗环状混合痔180例分析[J].中国误诊学杂志，2010，10（7）：1654-1655.

[6] 隆忠辉.中西医结合治疗环状混合痔110例分析[J].吉林医学，2011，32（5）：979-980.

[7] 于靖亮，令狐庆.中药熏洗对环状混合痔术后水肿、疼痛的治疗现状及研究进展[J].吉林中医药，2010，30（4）：365-366.

[8] 魏志军，张悦，张小惠等.止痛如神汤治疗急性期环状混合痔作用机理的研究[J].中医药学刊，2010，22（6）：1024-1025.

[9] 薛积良.综合疗法治疗环状混合痔205例[J].中医药导报，2012，18（2）：110-113.

[10] 郑文彬，刘勇，何磊等.苦参消肿汤合微波治疗湿热下注型环状混合痔术后水肿40例[J].福建中医药大学学报，2011，（5）：57-58.