经十二指肠切开取石术的临床应用

姚凌云 雷宇

摘要：目的： 探讨经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）联合十二指肠乳头括约肌切开取石（EST）诊治胆总管结石的临床效果和价值。方法： 对行内镜治疗胆总管结石20例的临床治疗进行分析。结果： 20例经ERCP确诊为胆总管结石后经EST治疗成功19例，成功率95%。术后发生急性胰腺炎者2例，少量出血者3例，无肠穿孔、大出血及死亡等并发症。结论： ERCP联合EST诊治胆总管结石效果满意。【关键词】胆总管结石；经内镜逆行胰胆管造影 （ERCP）；十二指肠乳头括约肌切开取石术（EST）

胆总管结石是临床常见病，传统治疗方法是行腹胆总管切开取石术，疗效确切，但手术创伤大，病人痛苦重，并发症多，恢复周期长。随着内镜技术的进步及微创器材的不断更新，绝大多数的胆总管结石可经内镜下EST治疗，在一定程度上替代了部分外科手术。2014年2月-2014年11月，搜集ERCP联合EST诊治胆总管结石20例，报告如下：

资料与方法

1.一般资料 本组男12例，女8例，年龄48-74岁，平均56岁。均有不同程度的上腹疼痛和黄疸病史。无ERCP及EST禁忌症，碘过敏试验阴性。术前均经B超、CT、MRCP等诊断为胆总管结石，手术前经ERCP证实诊断。

2.设备及术前准备

器械：采用电子十二指肠镜，高频电发生器，拉式切开刀，相关附件造影导管，针状刀，碎石器，机械碎石网篮，取石网篮，球囊导管，斑马导丝，鼻胆引流管，胆道内支架。所有患者均常规心电图，血常规，出凝血时间，肝功能，血尿淀粉酶等检查，并签署知情同意书。术前禁食6H，检查前15min肌内注射安定10mg，654-2 20mg，杜冷丁50mg，含服利多卡因胶浆1支。

3.操作方法

患者取偏左侧俯卧位，造影剂应用30%复方泛影葡胺注射及碘海醇注射，先行ERCP确定结石部位、大小、数量，再行取石。EST取石：乳头括约肌切开长度视治疗需要而定，一般不超过12mm，结石直径小于1.5cm，采用取石网篮及球囊取石，结石直径1.5-2.5cm，先行碎石，再行网篮取石，取石后均用气囊清扫。取完结石后继续缓慢推注造影剂，观察结石是否取净以及胆总管、周围组织情况。如一次不能取净，可擇期取石。

结果

本组20例经ERCP证实胆总管结石，经EST取石成功19例，成功率95%。1例巨大多发结石（最大者直径2.6cm），择期行腹腔镜胆囊切除胆道探查取石术“T”管引流。术后发生急性胰腺炎者2例，均为操作困难的病例。少量出血者3例，其中2例为乳头旁有憩室。本组病例均无肠穿孔，大出血及死亡等并发症。

讨论

ERCP是诊断胆胰疾病的重要手段，可以清楚的显示胆管结石部位、形态和胆管的病变，在胆总管结石的诊治中有重要意义。ERCP不仅能提高胆总管结石诊断准确率，更能结合EST取石治疗，与传统外科手术相比有微创、痛苦小、恢复快、并发症少等优势，现已广泛应用于胆总管结石的治疗。随着相关附件和操作技术的发展和完善，目前EST已成为治疗胆总管结石的首选方法。对胆总管结石直径大于2.5cm，结石嵌顿或者并发切口出血者不宜EST治疗；若胆总管继发结石同时合并胆总管末端狭窄者，则狭窄段的宽度应小于3cm，否则不宜行EST。

治疗性ERCP最常见的并发症是注射性胰腺炎，出血，穿孔及胆管炎等。EST治疗胆总管结石，急性胰腺炎是其中最常见的并发症。本组病例急性胰腺炎发生2例，均为插管困难者，预防方法有：首先内镜操作熟练，尽量减少反复插管损伤乳头，致局部水肿而使胰液流出不畅；其次为减轻胆道压力，保证胆汁引流通畅，避免胆汁流入胰管而选择适当的乳头大切开；再次可预防性使用生长抑素，能有效减少急性胰腺炎的发生并减轻症状。本组病例中少量出血3人，乳头切开过程中的小量出血会自行止血。预防方法有：首先乳头切开时应方向正确，避免损伤胰十二指肠上动脉，结石拖出胆总管下段时应避免二次损伤乳头；其次黄疸重，凝血功能差的病人，术前应积极纠正治疗后再行手术，再者术后禁食24H，应用止血药，密切观察生命体征，及时处理并发症。

目前，内镜是治疗原发性、继发性胆总管结石和胆道术后胆总管残留结石或结石复发的理想方法。具有手术损伤小，恢复快，并发症少的优点，随着内镜技术的发展会有更好的发展前景。

参考文献：

[1]李俊达，何剑琴[内镜治疗胆总管结石与传统手术的疗效分析[J]]中国内镜杂志，2007，13（7）：7051.

[2]李虎城，萧荫祺，许红兵等，内镜小乳头气囊扩张术治疗胆囊切除术后胆总管结石，中华肝胆外科杂志。2003，9：413-415.

[3]周荣军，谭军塘，ERCP及EST的应用，中国现代手术学杂志[J]，2002，7（8）：1009