老年高位胃癌并发大出血37例治疗体会

张太玉 陈志坦

自2008年1月至2012年12月，我院收治60岁以上老年高位胃癌并发大出血37例（出血量均在1000毫升以上），现将资料进行总结，报告如下：

1 临床资料

1.1一般资料 37例患者，男29例，女8例，男女之比为3.6：1，年龄60—79岁，其中60—70岁28例，70岁以上9例。除少数患者有上腹部隐痛不适或吞咽不畅外，均以突然呕血和或黑便伴轻、中度休克急诊入院。

1.2 镜下肿瘤形态与部位 37例均为进展期胃癌，按Borrman氏分型方法，Ⅰ型6例，Ⅱ型21例，Ⅲ型7例，Ⅳ型2例，未能分型1例。肿瘤部位位于喷门胃底移行区及胃体高位小弯或胃底后壁。

1.3 病理分型 病理切片均为腺癌，其中乳头状腺癌及管状腺癌23例，黏液腺癌5例，低分化腺癌4例，未分化腺癌3例，印戒细胞癌2例。

1.4 入院处理 入院后均先行快速静脉输液、输血、质子泵抑制剂及止血剂等治疗，并给以心电监护等生命体征监测。首次采用静脉推注洛赛克80mg后再以6—8mg/h速度静脉滴注維持，维持时间72小时左右；18例行急诊内镜检查及内镜下止血治疗，分别镜下喷洒孟氏液、凝血酶、局部注射无水酒精及微波等止血治疗。所有患者均经内镜病理检查确诊。27例行外科肿瘤切除术，10例给予内科保守治疗。

2 结果

37例老年高位胃癌患者，入院时出血量均在1000毫升以上，同时伴有轻、中度出血性休克，入 后经快速静脉输液扩溶、输血、止血。18例在生命体征稳定的情况下，进行急诊内镜下止血治疗，活动性出血得到控制，除10例进行内科保守治疗外，其他27例进行外科肿瘤切除术，术后恢复良好，无死亡病例。

3讨论

老年高位胃癌[1]并发上消化道大出血是由于肿瘤侵蚀胃底血管所致，一般临床资料证实，肿瘤出血程度常与出血部位、病灶大小及病变程度成正相关，在老年高位胃癌患者中，大多数患者在早期均无明显自觉症状，相当一部分患者是以上消化道大出血为首发症状而就诊。这与肿瘤病变的特殊部位性有关，由于胃上部腔隙大且有丰富的胃底静脉，患者早期常表现为一般胃炎的症状，即使到了中晚期临床表现也不突出。在胃镜检查时黏液湖残留胃液或胆汁反流较多时，使湖底观察发生困难，胃镜U形倒转不佳使局部病变遗漏，或倒转后提拉不理想成为远景大视野，微小病灶常窥不清，活检也较困难，喷门部内镜镜身转动幅度小，小的病变易被胃镜镜身遮掩而未能发现。故胃底及喷门部位的早期癌易被漏诊，延误诊治。一旦肿瘤发展到进展期侵蚀胃底血管，无疑将导致大量出血。因此，对高龄上消化道大出血患者，在不能追溯既往胃病史，又无明显症状和体征者（胃上部肿瘤往往不易扪及包块），应考虑高位胃癌出血的可能。由于老年人的血管硬化弹性差，出血后往往难以自止，故对于这类患者，在积极补充血溶量的同时，足量的质子泵抑制剂应用，维持胃内pH在6.0以上，才能达到止血作用。当胃内pH>6.0时，能有利于血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用有效发挥，而且新形成的凝血块在pH<5.0的胃液中会迅速被消化。因此抑制胃酸分泌，提高并维持胃内pH值，不仅具有止血作用，而且对于防止反复出血是极为重要的[2]。我们首次采用静脉推注洛赛克80mg后，再以6—8mg/h速度静脉滴注维持，维持时间72小时左右，收到了较好的止血效果。老年患者尤其是高龄患者，在急性上消化道大出血时能否进行急诊内镜下的诊断与治疗，一直存有疑虑，随着急诊内镜的广泛开展，内镜下的止血技术也越来越广泛的应用于临床，并取得了满意的效果[3.4]。本组37例老年高位胃癌并发大出血患者，18例进行急诊内镜下止血治疗，虽较常规内镜检查风险大，但只要快速有效纠正低血容量及休克症状，在确保生命体征稳定的情况下进行是可行的，其内镜下止血在实际应用中方法，可根据具体情况选择电凝、微波、注射无水酒精和喷洒止血药等[5]。这对于不能耐受外科手术及内科常规保守治疗又不能凑效者，更具有积极的临床意义。鉴于老年高位胃癌常以borrmanⅡ型、borrmanⅢ型多见，且肿瘤细胞分化较好，虽然进行外科肿瘤根治术风险大，但对病变部位及邻近淋巴结进行切除仍是安全的。本组27例患者在出血得以控制并得到病理证实后，进行外科手术治疗，术后康复良好。

内镜检查是发现胃癌的主要手段。由于老年患者对早期症状敏感性差，就诊较晚，又常合并心、脑、肺慢性疾病而掩盖肿瘤出现的症状，或拖延内镜检查，或由于高位胃癌部位的特殊性，使早期胃癌检出率很低，要想提高早期胃癌的检出率，首先要对老年患者提高警惕，可疑患者定期随访，并重视高位癌病变部位的特殊性，对高位巨大良性溃疡，除注意仔细观察溃疡表面污苔，边缘不规则突起及可疑病灶处准确地多块活检和采用挖掘式深部活检，或用美蓝染色后，取着色部位组织活检，并同时进行刷片，以期进一步提高诊断率。

参考文献：

1.周代云主编.上消化道纤维内镜临床应用[m].上海.上海科技出版社，1982：101.

2.葛均波 徐永健主编.内科学第八版[m].北京.人民卫生出版社，2013：455.

3.刘俊，侯晓华，易粹琼.联合应用内镜注射和热凝治疗消化性溃疡出血[J].中华消化内镜杂志，1999；16：10～12.

4.Chung IK，Hanm JS，Kim HS，et al.Comparison oy the hemostatic efficacy of the endoscopic hemoclip method with hypertonic salineepinephrine injection and acombination a the management bleeding peptic ulcers[J].Gastrointest Endosc，1999；49：13-18.

5.李增烈.非静脉曲张性上消化道出血的内镜止血治疗[m].吴云林主编. 消化病与内镜.上海.上海科技文献出版社，1998：6-11.