中西医结合救治重症急性胰腺炎40例疗效观察

2015-10-19黄弘高彩霞

新中医 2015年2期

关键词：内服乳酸胰腺炎

黄弘，高彩霞

中国医科大学附属第四医院，辽宁沈阳110032

中西医结合救治重症急性胰腺炎40例疗效观察

黄弘，高彩霞

中国医科大学附属第四医院，辽宁沈阳110032

目的：观察中药内服（胃管注入）、外敷配合西医综合疗法治疗重症急性胰腺炎（SAP）的临床疗效。方法：将80例SAP随机分为2组各40例。对照组给予禁食、胃肠减压、补充血容量、纠正水电解质酸碱失衡、生长抑素、奥美拉唑、抗生素治疗等综合救治措施；观察组在此基础上采用中药内服、外敷进行治疗。疗程均为10天，记录腹痛、腹胀缓解、肠鸣音恢复及通气排便时间；记急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多器官功能障碍综合征（MODS）发生情况和手术中转情况；检测血清D-乳酸、血清二胺氧化酶（DAO）水平、肿瘤坏死因子-α（TNF-α），白细胞介素-6（IL-6）水平；记录第0、3、7和10天急性生理学和慢性健康状况评分（APACHEⅡ）。结果：观察组腹痛、腹胀缓解时间、肠鸣音恢复时间及首次排便时间均短于对照组（P＜0.01）。观察组在第3、7、10天APACHEⅡ评分均低于对照组（P＜0.01）。ARDS、MODS发生率观察组分别为15.0%、12.5%，对照组分别为37.5%、35.0%，2组比较，差异均有显著性意义（P＜0.05）；观察组手术中转率为10.0%，对照组为17.5%，2组比较，差异无显著性意义（P＞0.05）。治疗后观察组血清D-乳酸、DAO、IL-6和TNF-α水平低于对照组（P＜0.01）。结论：在西医常规综合治疗的基础上联合中药内服、外敷辅助治疗SAP，能保护肠道黏膜屏障功，减轻全身炎症反应，降低了ARDS和MODS的发生率，临床疗效显著。

重症急性胰腺炎；中西医结合疗法；胃管注入；外敷；肠道黏膜屏障功能；炎性因子

重症急性胰腺炎（SAP）是外科最为凶险的急腹症之一，病情凶险，病变进展快，并发症多，死亡率高。SAP早期出现严重的全身性炎症反应综合征（SIRS），并引起多器官功能障碍综合征（MODS）的发生，导致SAP死亡率居高不下。虽然现代医学在重要脏器功能的维护、药物的应用、营养方式的开展、手术时机和手术方式的选择等方面取得了长足的进步，但是SAP的死亡率仍没有显著的改善。中医药治疗在改善症状、促进肠功能恢复、修复胰腺组织、减少并发症等方面有一定的疗效，已成为SAP临床重要的辅助疗法之一，除少数SAP病人需外科手术，绝大部分病例基本上以中西医结合内科治疗为主［1～2］。笔者在西医常规综合疗法的基础上，采用中药内服（胃管注入）、外敷干预SAP，取得了较好疗效，结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料共纳入本院肝胆胰外科2012年8月—2014年3月住院治疗的SAP患者80例，采用随机数字表法分为2组各40例。对照组男24例，女16例；年龄20～65岁，平均（40.4±13.6）岁；发病到入院时间4～36 h，平均（11.7± 10.8）h；急性生理学和慢性健康状况评分（APACHEⅡ）（16.8± 4.2）分。观察组男22例，女18例；年龄21～62岁，平均（42.7±14.9）岁；发病到入院时间5～41 h，平均（12.8±9.9）h；APACHEⅡ评分（17.6±5.2）分。2组性别、年龄、病程及APACHEⅡ评分等一般资料比较，差异均无显著性意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准参照《重症急性胰腺炎诊治指南（2007）》［3］制定。临床表现：上腹部明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失；可以有腹部包块，偶见腰肋部皮下瘀斑征和脐周皮下瘀斑征；可以并发一个或多个脏器功能障碍，也可伴有严重的代谢功能紊乱，包括低钙血症；APACHEⅡ评分在8分或8分以上评分；BalthazarCT分级系统≥II级。

1.3 纳入标准 ①符合上述SAP诊断标准；②发病72 h内入院者；③年龄不超过65岁者；④取得患者或家属知情同意。

1.4 排除标准 ①有外科手术指征，需要紧急手术者；②爆发性重症急性胰腺炎患者；③有急、慢性肠道疾病如急性胃肠炎、溃疡性结肠炎等；④已存在严重脏器功能障碍。

2 治疗方法

2.1 对照组给予西医综合救治措施：包括禁食、胃肠减压、补充血容量、纠正水电解质酸碱失衡、镇痛、营养支持、预防控制感染等处理，并采用注射用奥美拉唑钠（江苏赛康药业股份有限公司，批号B1408061），40m g，每12 h静脉滴注1次；注射用生长抑素（青岛国大生物制药股份有限公司，批号H20043838），0.25m g/h，静脉泵入。

2.2 观察组西医综合救治措施同对照组，并加用中药内服、外敷治疗。①中药内服方：生大黄（后下）10～15 g，丹参、枳实、厚朴、茵陈、肿节风各15 g，芦荟、白芍、车前草各20 g，金钱草30 g，半夏12 g，木香、芒硝（冲服）、川楝子、甘草各10 g。加减：因饮酒诱发者可加葛根、紫苏叶各15 g；因过食油腻所诱发加山楂、莱菔子各15 g；因虫积所致者加使君子、南瓜子、雷丸、槟榔各10 g。每天1剂，水煎2次，取汁约600～700m L，分次胃管注入。②中药外敷方：大黄、芒硝、半夏、红藤、黄柏。上药等量打细粉备用，每次取100 g药粉醋调敷于胰腺体表投影区和局部炎性包块处，每次外敷3 h，每天2次。

中药胃管注入及外敷注意事项：注意鼻饲中胃管注药量及夹管时间，夹管时间过后应及时接胃肠减压，注入的药液温度要合适，患者呕吐、腹胀严重者，应减少每次胃管注入量，夹管时间相应缩短，以每天大便2～3次为宜。外敷中药醋调和匀应先加热，平摊于薄膜上，厚薄适中，操作要精细，以减轻患者的不适；并做好与患者的沟通工作；对出现红疹、瘙痒等过敏现象，或有丘疹、皮肤奇痒、局部肿胀，应立即停药作对症处理。

2组疗程均为10天。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标 ①肠麻痹缓解时间：记录腹痛、腹胀缓解、肠鸣音恢复及通气排便时间；②记急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、MODS发生情况和手术中转情况；③治疗前、治疗后7天采用分光光度法检测血清D-乳酸和血清二胺氧化酶（DAO）水平；采用酶联免疫吸附法检测血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α），白细胞介素-6（IL-6）；④记录第0、3、7和10天APACHEⅡ评分。

3.2 统计学方法采用SPSS17.0统计分析软件，计量资料以±s）表示，比较采用t检验；等级资料比较采用χ2检验。

4 治疗结果

4.1 2组肠麻痹缓解时间比较见表1。观察组腹痛、腹胀缓解时间、肠鸣音恢复时间及首次排便时间均短于对照组，差异均有非常显著性意义（P＜0.01）。

表1 2组肠麻痹缓解时间比较±s）d

与对照组比较，①P＜0.01

组别对照组观察组n 40 40腹痛缓解4.4±1.5 2.8±1.4①腹胀缓解6.3±2.5 3.8±1.7①肠鸣音恢复4.7±1.8 2.8±1.6①首次排便2.9±1.3 1.2±0.8①

4.2 2组不同时点APACHEⅡ评分比较见表2。治疗后第3、7、10天2组APACHEⅡ评分均呈下降趋势（P＜0.01），观察组在第3、7、10天APACHEⅡ评分均低于对照组（P＜0.01）。

表2 2组不同时点APACHEⅡ评分比较±s）分

与同组前一时点比较，①P＜0.01；与对照组同期比较，②P＜0.01

组别对照组观察组n 40 40第0天16.8±4.2 17.6±5.2第3天13.3±3.5①10.2±2.6①②第7天10.4±2.5①8.5±1.7①②第10天8.9±2.0①7.2±1.4①②

4.3 2组ARDS、MODS和中转手术情况比较见表3。ARDS、MODS发生率观察组分别为15.0%、12.5%，对照组分别为37.5%、35.0%，2组比较，差异均有显著性意义（P＜0.05）。观察组手术中转率为10.0%，对照组为17.5%，2组比较，差异无显著性意义（P＞0.05）。

表3 2组ARDS、MODS和中转手术情况比较例（%）

4.4 2组治疗前后血清D-乳酸、DAO、IL-6和TNF-α水平比较见表4。治疗后7天2组血清D-乳酸、DAO、IL-6和TNF-α水平均较治疗前显著降低（P＜0.01）；观察组血清D-乳酸、DAO、IL-6和TNF-α水平低于对照组（P＜0.01）。

表4 2组治疗前后血清D-乳酸、DAO、IL-6和TNF-α水平比较±s）

与同组治疗前比较，①P＜0.01；与对照组治疗后比较，②P＜0.01

组别对照组n 40观察组40时间治疗前治疗后治疗前治疗后IL-6（μg/L）78.6±10.7 64.9±8.5①80.6±9.2 54.7±6.8①②D-乳酸（μg/L）11.9±1.4 8.5±1.3①11.5±1.5 6.8±1.2①②DAO（U/L）16.9±2.8 13.6±2.4①17.3±3.1 9.7±1.8①②TNF-α（μg/L）126.5±23.7 93.6±19.2①131.9±27.6 75.4±13.3①②

5 讨论

SAP临床表现多为腹痛、呕吐、便结、黄疸等症状，归属于中医学脾心痛、结胸、厥脱、阳明腑实证等范畴。病因主要与胆道疾患（包括创伤）、过量饮酒、暴饮暴食、高脂血症及情志等因素有关，病位在脾、胃、肝、胆，并涉及心、肺、肾、脑、肠，有学者将SAP分为初期（结胸里实期、全身炎性反应期）、进展期（热毒炽盛期、全身感染期）和恢复期（邪去正虚期），急性胰腺炎病性以里、实、热证为主，以湿、热、瘀、毒蕴结中焦而致脾胃升降传导失司，肝失疏泄为中心［4～5］。

由于SAP起病急、进展快、病情凶险、病死率高，其病情复杂，目前尚缺乏阻断和改变重症急性胰腺炎本身炎症发展过程的特异性治疗方法和手段［6］，目前以内科治疗为主的多种综合措施进行救治。

本组内服方中以大黄、芒硝、芦荟、枳实、厚朴、木香通腑泻热、行气消滞；茵陈清热利湿、退黄；白芍柔肝止痛；车前草、金钱草清热利湿；法半夏、肿节风消肿散结；川楝子疏肝行气止痛；丹参凉血活血散瘀；甘草解毒。全方共奏通腑泻热、利湿解毒、行气消滞、活血止痛之功。外敷方中大黄泻火凉血、芒硝泻热软坚、清火消肿；黄柏清热解毒；法半夏消肿散结；红藤活血通络、败毒散瘀。诸药合用，共奏泻火解毒、通络散结之功。治疗后观察组腹痛、腹胀缓解时间、肠鸣音恢复时间及首次排便时间均短于对照组，提示了中药内服和外敷能改善患者肠麻痹，促进胃肠功能的恢复；观察组ARDS、MODS发生率均低于对照组，也提示了中医药的联合应用，可控制ARDS、MODS的发生，控制了SAP病情发展、恶化。

肠黏膜屏障的破坏，甚至肠道衰竭在SAP的发病当中起着非常重要的作用；细菌迁移引起继发感染，使得内毒素迅速进入体循环而将白细胞激活后释放出大量炎症介质，促进多器官功能衰竭的发生，造成SAP的二次打击，“白细胞过度激活”导致炎性因子瀑布样级联效应，引发SIRS和多器官功能衰竭［7～8］。因此，尽早使肠道功能得以恢复，减轻炎症损伤是救治SAP患者的重要措施。本组资料显示治疗后观察组D-乳酸、DAO低于对照组，提示中药内服、外敷对SAP肠道黏膜屏障功具有一定的保护功能；而治疗后观察组IL-6、TNF-α水平低于对照组，提示中药干预有助于减轻全身炎症反应，减轻炎性所致肠黏膜损伤。这些机制均是有利于控制SAP病情发展、恶化的。

综上，在西医常规综合治疗的基础上，采用中药内服、外敷辅助治疗SAP能保护肠道黏膜屏障功，减轻全身炎症反应，降低了ARDS、MODS的发生率，改善了患者肠麻痹，控制了病情发展、恶化，这对于SAP救治有利的。中药胃管注入及外敷，临床均由护理人员进行操作，熟练掌握操作技巧，对本病的治疗有一定的促进作用。

［1］舒逍，董京文，杨海峰，等.通腑清胰方辅助治疗重症胰腺炎的疗效及对肠黏膜屏障功能的保护作用［J］.中国实验方剂学杂志，2013，19（21）：280-284.

［2］郑晓华，冷凯，曾鹏飞.清胰承气汤内服结合双柏散结散外敷治疗重症急性胰腺炎40例［J］.中国实验方剂学杂志，2013，19（20）：281-284.

［3］中华医学会外科分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治指南［J］.中华外科杂志，2007，45（11）：727.

［4］中华中医药学会脾胃病分会.急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见［J］.中华中医药杂志，2013，28（6）：1826-1831.

［5］中国中西医结合普通外科专业委员会.重症急性胰腺炎中西医结合诊治常规（草案）［J］.中国中西医结合外科杂志，2007，13（3）：232-239.

［6］朱生樑，黄天生，王高峰.重症急性胰腺炎中医辨证治疗现状与展望［J］.时珍国医国药，2008，19（11）：2811-2812.

［7］张红雷.重症急性胰腺炎并发肠黏膜屏障功能障碍的研究进展［J］.现代医药卫生，2012，28（5）：728-730.

［8］孙备，董承刚，王刚，等.重症急性胰腺炎死亡的高危因素分析［J］.中华外科杂志，2007，45（23）：1619-1621.

（责任编辑：冯天保）

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