植骨术配合桃红四物汤治疗跟骨关节内骨折疗效观察

丁汉源，王金磊

嵊州市中医院，浙江 嵊州312400

植骨术配合桃红四物汤治疗跟骨关节内骨折疗效观察

丁汉源，王金磊

嵊州市中医院，浙江 嵊州312400

目的：观察植骨术后口服桃红四物汤治疗跟骨关节内骨折的临床疗效。方法：将跟骨关节内骨折患者39例（47足）随机分为2组，对照组19例（24足）采用骨折切开复位内固定加植骨术进行治疗，观察组20例（23足）在对照组治疗的基础上口服桃红四物汤。结果：治疗后2组患者的Bohler角、Gissane角角度及跟骨高度均较治疗前明显增加（P＜0.01），且观察组上述各项指标均显著高于对照组（P＜0.01）。随访6～12月，并发症发生率观察组为8.7%，对照组为29.2%，2组比较，差异有显著性意义（P＜0.05）。关节功能Mary-land分级疗效优良率观察组为91.3%，对照组为66.6%，2组比较，差异有显著性意义（P＜0.05）。结论：植骨术后口服桃红四物汤能够减少术后并发症，降低Bohler角及Gissane角复位丢失，利于促进跟距关节的功能恢复。

跟骨关节内骨折；植骨术；桃红四物汤

跟骨骨折的发生率约占所有临床骨折类型的2%～3%，多由高处坠落伤所致，80%以上属于关节内骨折［1］。基于其特殊的解剖学位置，跟骨对人体关节具有直接支撑作用，其形态恢复及与跟距关节的生理衔接对踝关节功能至关重要。传统保守疗法主要以复位和功能锻炼为主，复位后缺乏有效的固定，局部移位及畸形的发生率较高，部分患者并发有骨性关节炎，需长期忍受疼痛，生活质量下降，甚至有丧失踝关节功能的风险。随着骨科医疗技术的提升，跟骨骨折切开复位内固定术加植骨术（生物骨）的临床应用日益广泛。有研究表明，以生物骨填充骨折区骨缺损处，能够强化固定、防止移位，促进术后恢复［2～3］。笔者采用植骨术（生物骨）联合桃红四物汤治疗跟骨关节内骨折，取得了良好效果，结果报道如下。

1 临床资料

观察病例均为2012年9月—2013年9月在本院收治的跟骨关节内骨折患者，共39例（47足），其中男31例（37足），女8例（10足）；年龄16～57岁，平均（38.6±6.57）岁。纳入标准：①X线片及CT检查确诊为跟骨内骨折；②Sanders分型Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型；③年龄16～60岁。排除标准：①骨或关节炎症性疾病；②其他部位合并骨病；③开放性损伤；④药物或手术不耐受；⑤免疫类及代谢性疾病；⑥因基础合并症长期用药患者。采用随机数字表将所有患者分为2组。观察组20例（23足），男15例，女5例；平均年龄（38.5±6.14）岁；受伤至入院时间（45.6±6.21）h；术前治疗时间（8.26±1.15）天；受伤部位单侧17例，双侧3例；Sanders分型：Ⅱ分型11例，Ⅲ分型9例，Ⅳ分型5例。对照组19例（24足），男16例，女3例；平均年龄（38.8±6.83）岁；受伤至入院时间（46.0±6.25）h；术前治疗时间（8.66±1.05）天；受伤部位单侧14例，双侧5例；Sanders分型：Ⅱ分型11例，Ⅲ分型9例，Ⅳ分型4例。2组患者在年龄、性别、受伤至入院时间、术前治疗时间、跟骨骨折类型等方面经统计学处理，差异均无显著性意义（P＞0.05），具有可性。

2 治疗方法

2.1 对照组 术前行跟骨CT检查及三维影像重建，确认骨折类型；先行局部冰敷和甘露醇消肿治疗，肿胀减轻后行切开复位内固定及植骨术。手术方法如下：连续硬膜外麻醉，取跟部外侧“L”形切口，依次切口皮肤及皮下组织，到达跟骨外侧壁。紧贴跟骨外侧壁向上分离皮瓣迗距下关节，分别于距骨前外缘、后外缘临时打入2枚克氏针，此时可清晰显露跟距关节面及骨折块。撬拨踏陷之骨折块复位跟距关节面及跟骨高度，恢复Bohler角及Gissane角，克氏针临时固定。复位满意后清除游离小骨块儿及血凝块，生理盐水反复冲洗。在骨缺损处填充生物骨，植入钢板，拔除克氏针，再次以生理盐水冲洗。留置引流管、逐层缝合切口、加压包扎、石膏固定。

2.2 观察组 在对照组治疗的基础上口服桃红四物汤治疗。处方：熟地黄、当归、白芍、桃仁各20 g，红花、川芎各10 g。每天1剂，水煎取汁400m L，早晚各服200m L。4周为1疗程，共服用2疗程。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标 ①形态学指标：分别于治疗前及治疗后6月，X线摄片测量患者的Bohler角、Gissane角及跟骨高度。②术后并发症：手术后随访6～12月，考察包括切口裂开、感染、皮下血肿、皮缘坏死及移位等并发症。③踝关节功能：治疗后6月，根据M ary-land足部评分系统进行踝关节功能评定，对包括疼痛、活动度、步态、外观等在内的11项功能性指标进行评定，以各单项功能性指标的得分总和为总分，最低0分，最高100分，根据该得分情况将患者踝关节功能分为优（90～100分）、良（75～89分）、可（50～74分）、差（＜50分）4个级别。

3.2 统计学方法 所有数据均以SPSS17.0进行分析；计数资料以构成比或百分比表示，行Fisher确切概率检验或χ2检验，分类等级资料行秩和检验；计量资料以±s）表示，行t检验。

4 治疗结果

4.1 2组治疗前后形态学指标变化比较 见表1。治疗后2组患者的Bohler角、Gissane角角度及跟骨高度均较治疗前明显增加（P＜0.01），且观察组上述各项指标均显著高于对照组（P＜0.01）。

表1 2组治疗前后形态学指标变化比较±s）

表1 2组治疗前后形态学指标变化比较±s）

与同组治疗前比较，①P＜0.01；②与对照组治疗后比较，②P＜0.01

组别观察组23 n对照组24时间治疗前治疗后治疗前治疗后Bohler角（°）10.6±1.65 28.6±3.06①②10.8±1.71 26.1±3.01①Gissane角（°）80.3±8.67 129.0±11.30①②81.0±8.77 121.0±10.60①跟骨高度（mm）21.6±3.35 38.5±4.03①②21.9±3.41 34.8±3.88①

4.2 2组患者并发症发生率比较 见表2。治疗后2组均进行6～12月随访，结果观察组发生并发症2例（8.7%），对照组发生并发症7例（29.2%），2组比较，差异有显著性意义（P＜0.05）。

表2 2组患者并发症发生率比较 例（%）

4.3 2组患者末次随访期关节功能Mary-land分级疗效比较见表3。治疗后优良率观察组为91.3%，对照组为66.6%，2组比较，差异有显著性意义（P＜0.05）。

5 讨论

就解剖结构而言，跟骨属于不规则骨，一旦发生骨折，复位难度较大；加之周边软组织覆盖少，术后极易出现内固定物外漏和切口延迟愈合等并发症，是临床较为棘手的骨科疾病之一［4］。在治疗方面，部分学者认为跟骨本身为松质骨，有足够的血供促进再生，无需植骨；且外源性植骨可能阻碍血液循环，妨碍关节面复位。然而，亦有部分学者指出作为人体主要承重骨之一，跟骨关节发生骨折时使跟距关节遭受严重破坏，多数患者伴有较大程度的骨质缺损；植入生物骨利于提高骨折端的承重能力，减少术后负重所致的关节内粘连或畸形愈合［5］。本研究所选病例为SandersⅡ～Ⅲ型患者，均存在不同程度的骨折移位和组织缺损，故采用切开复位内固定联合植骨术进行治疗。入院后需先行消肿治疗，临床手术时间约为入院后7～10天。

表3 2组患者末次随访期关节功能Mary-land分级疗效比较 例（%）

中医学认为，跌打损伤所致骨折必有积血和瘀肿，临床表现为血脉不通及经气不畅；治宜行气活血。本科室治疗骨折早、中期多以养血活血、消肿止痛为法，方选桃红四物汤加减治疗。桃红四物汤出自清·吴谦等所著的《医宗金鉴》，该方由熟地黄、当归、白芍、川芎、桃仁、红花等组成，方中桃仁、红花功能活血破血，化瘀消肿，为君药；白芍、川芎活血养血、行气止痛，助君药之药性，为臣药；生地黄清热养阴，凉血消肿，为佐药；当归活血养血，引药入血分，为佐使之用。本观察应用桃红四物汤辅助治疗跟骨骨折，现从跟骨形态学、术后并发症及踝关节功能3方面体现了其应用优势。

就形态学而言，跟骨的治疗的最终目标是恢复足底三点的负重关系，跟骨高度、Bohler角及Gissane角可基本衡量其稳定性。观察组病例术后6月的Bohler角、Gissane角角度及跟骨高度均大于或高于观察组，说明桃红四物汤能够减少跟骨骨折术后复位丢失。进一步研究发现，观察组患者在术后并发症控制方面，更占优势。该手术的主要术后并发症包括切口裂开、感染、皮下血肿、皮缘坏死及移位等，是降低其预后踝关节功能的主要因素。研究表明多数并发症由血供不足、微循环不畅、坏死组织代谢障碍等因素引发［6］。桃红四物汤的应用，可充分发挥其活血化瘀的优势，从而改善这一病理问题，这也是观察组患者膝关节功能恢复更好的重要原因之一。另外，在退行性骨病及激素性骨质疏松的研究中，部分学者发现桃红四物汤可提高患者骨密度。现代药理学研究也表明，桃红四物汤能够动态调节OPG-RANKL-RANK传导通路，促进成骨细胞的生成，利于骨重建［7］。另有研究证实，其不仅能够改善骨折端血运，还可以降低局部促炎性因子的水平，从而防止创伤性关节炎［8］。各研究结果说明，桃红四物汤对促进跟骨骨折后修复的机制是多方面的，具有深入研究的价值。

综上所述，恢复足底三点的负重关系和踝关节功能是治疗跟骨骨折的关键，植骨术后口服中草药方剂桃红四物汤能够减少术后并发症，降低Bohler角及Gissane角复位丢失，利于促进踝关节功能恢复。

［1］Jain S，Jain A，Kumar I.Outcome of open reduction and internal fixation of intraarticular calcaneal fracture fixed with locking calcaneal plate［J］.Chinese Journal Of Traumatology，2013，16（6）：355-360.

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［5］杨十俊.切开复位克氏针内固定并植骨术治疗跟骨关节内骨折临床研究［J］.中外医疗，2013，34（9）：22-23.

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（责任编辑：冯天保）

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0256-7415（2015）02-0085-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.02.041

2014-08-15

［作者信息］丁汉源（1969-），男，主治医师，研究方向：中医骨伤学。