超声心动图对左室附壁血栓的动态观察

黄甜 洪文明 杨俊华 赵彩明 周炳元

超声心动图对左室附壁血栓的动态观察

黄甜 洪文明 杨俊华 赵彩明 周炳元

目的 探讨左室附壁血栓的超声心动图诊断和治疗过程中的动态观察。方法 回顾性分析30例左室附壁血栓患者的超声心动图表现特点，观察治疗前后血栓的变化情况。结果 30例左室附壁血栓抗凝、溶栓治疗后22例血栓消失，8例减小。结论 超声心动图能及时检查左室附壁血栓，且可以动态观察血栓变化，为临床诊疗提供依据。

左室附壁血栓 超声心动图 诊断

左室附壁血栓是发生体循环栓塞的重要原因之一，附壁血栓脱落可导致重要脏器缺血坏死而使患者致残，甚至死亡［1］。及时诊断和处理对预防栓塞有重要意义。左室附壁血栓主要继发于心肌梗死，特别是急性心肌梗死（AMI）与室壁瘤患者。另外心肌病也是形成左室血栓的重要原因。及早做出诊断，选择积极有效的治疗方法至关重要。本文回顾性分析左室附壁血栓患者30例的超声心动图资料，旨在探讨超声心动图对左室附壁血栓的诊断价值及评价抗凝溶栓治疗效果。

1　临床资料

1.1一般资料 选择2008年5月至2013年8月苏州大学附属第一医院左室附壁血栓患者30例，男26例，女4例；年龄28～79岁，平均年龄（56.6±12.8）岁。其中急性前壁和（或）前间壁心肌梗死23例、扩张型心肌病5例、肥厚型心肌病1例、重症心肌炎1例，合并高血压病9例、糖尿病7例、脑梗死3例。

1.2仪器与方法 PHILIPS 7500、IE 33及GE vivid 7彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2～ 5 MHz。常规扫查切面：胸骨旁左室长轴切面、二尖瓣、乳头肌和心尖水平短轴切面、心尖四腔、三腔和两腔心切面，必要时加做胸骨旁四腔、剑突下四腔等切面。除常规检查项目外，重点观察心脏室壁运动情况及心室内血栓，左心腔及左心室射血分数（LVEF）的变化情况。

1.3统计学处理 采用SPSS 13.0软件。计量资料以表示，采用t检验；计数资料用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1左室血栓的超声心动图表现 30例血栓均位于左室心尖部，血栓边界均清晰，回声强弱不一，机化血栓回声较强，新近形成的血栓回声较弱，血栓基底较宽，与室壁的附着面较广，血栓表面与室壁平行，部分呈半球形突出于左室腔内。其中呈中等回声27例、呈略强回声2例、呈均匀低回声团块1例。29 例血栓基底与心室壁广泛附着，几乎无活动度；1例随心脏舒、缩呈明显活动。多发血栓3例、单发血栓27例。左室内血栓直径最大约58.2mm，最小约9.4mm，平均（26.1±11.3）mm。左心室舒张末内径（LVIDd）（56.2±7.1）mm，LVEF（39.1±14.9）%。

2.2左室血栓溶栓治疗中的观察 30例左室附壁血栓患者均接受溶栓、抗凝治疗后行超声心动图长期随访，血栓消失时间最短4d，最长2年6个月。治疗后LVIDd（58.6±8.0）mm，LVEF（43.5±13.9）%。30例患者中合并脑梗死3例。见表1、图1。

表1　左室血栓溶栓治疗中的变化（x±s）

图1　左室血栓超声心动图

3　讨论

左室附壁血栓多见于急性心肌梗死，各种原因的心肌病，心肌炎等心血管疾病基础之上。血栓脱落可导致重要脏器缺血坏死，本组合并脑梗死3例。23例AMI 均为前壁和（或）前间壁心肌梗死，其中伴心尖部室壁瘤形成3例，与文献报道的相类似［2～4］。左室附壁血栓在梗死后24～72h即可形成，但在超声心动图上显示需6～10d［5］，本资料急性心肌梗死后形成附壁血栓在超声心动图上显示平均时间（7.1±3.3）d，与上述报道相符合。扩张型心肌病、肥厚型心肌病及重症心肌炎患者，LVEF是影响左心室血栓形成最重要的因素［6］。LVEF越低，即左心室心肌收缩力越弱，心室内血流速度越慢，血液的瘀积越严重，越易形成血栓。本资料中5 例扩张型心肌病患者LVEF均低于23%，1例肥厚型心肌病患者LVEF31%，1例重症心肌炎患者LVEF25%。

左室附壁血栓要与心脏内肿瘤、心内赘生物及正常乳头肌等相鉴别：（1）黏液瘤：最常见于左房，左室黏液瘤极少见，瘤体突出于左室腔内，超声心动图显示黏液瘤的大小、形态、蒂的附着部位及其活动度。收缩期瘤体移向左室流出道，造成流出道梗阻，舒张期回复至左室腔内，彩色多普勒在收缩期于左室流出道内可探及五彩镶嵌的血流信号。（2）纤维瘤：以室间隔和左室前壁最为多见，纤维瘤质地坚硬、无包膜，肿瘤中央可发生钙化，超声心动图探查发现纤维瘤多包埋于心肌中，回声反射较心肌强，部分纤维瘤也可向心腔内生长，位于流出道或形体较大的纤维瘤可导致流出道梗阻。（3）左室横纹肌瘤：儿童最常见，于室壁或室间隔面见单个或多个圆形或椭圆形强回声团块，边界清晰，内回声均匀、无蒂，突入心腔、无活动，此处心肌较厚。（4）脂肪瘤：可单发亦可多发，超声心动图于左心室心腔内可见回声稍强回声团，圆形或椭圆形，与室壁的附着面较大，活动度较小。（5）心内赘生物：超声显示赘生物多附着于内膜、瓣叶（包括置换瓣叶）及间隔缺损处，呈蓬松或绒毛样不均质高回声。部分可呈乳头状，随瓣叶活动而活动，常导致瓣叶穿孔或腱索断裂，出现瓣叶重度关闭不全。彩色多普勒见瓣叶反流。多见于先天性心脏病、风湿性心脏病及心内膜炎患者。心内膜炎患者有特有症状，抗感染治疗后可消失。（6）左室血栓与乳头肌及假腱索相鉴别：乳头肌与二尖瓣腱索相连；而假腱索为横跨于左心室内的纤维样或肌束结构，不与二尖瓣相连，可位于乳头肌与室间隔之间，游离壁与游离壁之间，亦可连接游离壁与室间隔，可单发，亦可多发，有的纤细，有的粗大。

超声心动图对诊断左室血栓有较高的特异性及敏感性，对临床尽早采取治疗措施起重要作用，且在血栓治疗过程中用超声心动图进行动态随访、评价治疗效果，经强心、抗凝、抗血小板、调脂、抑制心肌重构等正规治疗后，大多数血栓可消退。

1 吴忠，王圣，王卫，等. 心梗后左室血栓治疗体会（ 附10 例报告） .中国热带医学，2005，5 （ 9） ： 1891.

2 何成一， 王丽君， 黑田敏男， 等.急性心肌梗死合并左室附壁血栓的超声研究.中国超声医学杂志， 1998， 14（7）：43 .

3 Grambow DW， Valent ini VV， Arm strong W F， et al. Thrombolytic therapy and intravenous heparin in acute myocardial infarction do not affect the incidence of left ventricular mural thrombus formation. AM Heart J， 1994， 127 ：1424 .

4 Neskovi c AN， Marinkovic J， Bojic M， et al.Predictors of left ventricular thrombus formation and disappearance after anterior wall myocardial infarction.Eur Heart J， 1998， 19（6）：908～916 .

5 周永昌，郭万学，主编.超声医学（第四版）. 北京： 科学文献技术出版社，2003. 637～638.

6 Kalaria VG，Passannante MR，Shan T，et al. Effect of mitral regurgitation on left ventricular thrombus in dilated cardiomyopathy. Am Heart J，1998， 135（ 2 pt 1） ： 215～220.