刺激状态血清Tg在分化型甲状腺癌的预测意义

陈敏 黄铁军 魏明辉

刺激状态血清Tg在分化型甲状腺癌的预测意义

陈敏 黄铁军 魏明辉

目的 探讨131I 治疗前刺激状态甲状腺球蛋白（Tg）在分化型甲状腺癌（DTC）患者中复发和转移的临床价值。方法 回顾性分析分化型甲状腺癌接受甲状腺全切/次全切术后患者135例，用131I清除残余甲状腺组织及转移灶前检测血清Tg并行131I 全身扫描（131I-WBS），按照血清Tg水平≤2μg/L、2～10μg/L和≥10μg/L分为3组。结果 135例甲状腺癌患者中，56例血清Tg≤2μg/L（4例131I -WBS阳性）、44例血清Tg在2～10μg/L（5例131I-WBS阳性），35例血清Tg≥10μg/L（28例131I-WBS阳性）；经病理证实淋巴结转移17例，其中13例血清Tg≥10μg/L，血清Tg≤2μg/L和2-10μg/L各2例；肺转移3例，Tg均＞10μg/L。结论 刺激状态血清Tg在分化型甲状腺癌术后的监测复发和转移中有重要的临床价值，但应结合131I-WBS、颈部B超等检查作出准确判断。

刺激状态甲状腺球蛋白131I全身显像 分化型甲状腺癌

甲状腺癌在全世界的发病呈上升趋势。甲状腺癌治疗以手术切除为主，术后放射碘（131I）治疗常用于分化型的甲状腺乳头状癌和滤泡状癌的治疗中。甲状腺球蛋白是合成甲状腺激素的前体蛋白，是判断体内甲状腺组织及肿瘤的重要标志物。本文回顾性分析大剂量131I治疗前刺激状态下血清甲状腺球蛋白（Tg）水平，评估其对甲状腺癌的转移和复发预测价值。报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 回顾性分析2011年1月至2013年12月本院行甲状腺全切/次全切的甲状腺癌患者135例，术后病理检查均为分化型甲状腺癌（DTC），随后行131I治疗。排除：甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阳性患者，其中男43例，女92例；年龄18～72岁，平均年龄37岁。病理类型中乳头状癌118例、滤泡状癌17例；伴有颈部淋巴结转移62例、肺转移3例。

1.2治疗方法 所有患者在停用L-T4后4～6周行大剂量131I治疗，去除残留甲状腺组织，治疗前避免应用含碘药物及食物，使血清TSH＞30mU/L，服用清除甲状腺组织药物前同时检测TSH刺激状态下血清Tg、TgAb及TSH值，并行颈部B超和131I全身扫描；TSH刺激状态下甲状腺摄131I率＜1%、131I-WBS图像无甲状腺组织摄取者确认为已清除全部甲状腺组织，对于TSH刺激状态下Tg阴性、颈部B超检查无异常发现及131I-WBS检查无异常摄取者予以恢复服用L-T4；对于TSH刺激状态下Tg阳性、颈部B超或131I-WBS检查发现颈部淋巴结转移或远处转移行淸除病灶治疗，效果不佳者请外科协助再行颈部淋巴结清扫术，所有患者均随访＞半年。

1.3Tg检测 采用化学发光免疫分析方法检测TSH刺激状态下血清Tg、TgAb及TSH水平，仪器为西门子公司ADVIA化学发光检测仪，试剂盒购自西门子公司。根据血清Tg水平将患者分为3组，组1血清Tg水平≤2μg/L，组2血清Tg水平2～10μg/L，组3血清Tg水平≥10μg/L，设定组1为阴性，组2、组3为阳性。

1.4131I-WBS显像 检查仪器为西门子公司生产的Symbia SPECT/CT，口服诊断剂量131I 180MBq（5mCi）后进行全身前、后WBS，必要时加做局部或侧位扫描。

1.5统计学方法 采用SPSS21.0软件。χ2检验分析不同Tg水平组131I-WBS检查的差异，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

术后刺激状态Tg水平≤2μg/L、2～10μg/L及≥10μg/L组分别有56例（41.5%）、44例（32.6%）、35例（25.9%）。三组间131I-WBS检测阳性的患者比较差异有统计学意义（P＜0.01）。（见表1）颈部淋巴结转移经手术病理检查确诊17例，其中Tg≤2μg/L组2例、Tg2～10μg/L组2例、Tg≥10μg/L组13例；出现肺部转移3例，Tg均≥10μg/L。

表1　Tg水平不同分组的Dx-WBS检查结果比较［n（%）］

3　讨论

DTC尤其是＜45岁且无远处转移的患者预后良好。手术加术后131I清除残余甲状腺组织是目前常用的治疗手段。在甲状腺激素抑制治疗中，5%～20%的DTC患者在术后20～25年仍会出现局部复发或颈部淋巴结转移［1］。早期发现DTC的复发和转移并给予及时的治疗，可以明显降低DTC患者的病死率。Tg是一种糖蛋白，由甲状腺滤泡上皮细胞产生，正常情况下Tg储存在滤泡细胞内，只有微量溢出至血液中。DTC患者甲状腺经手术切除和131I清除甲状腺组织治疗后，血中的Tg应完全消失或处于极低水平；当Tg水平升高提示DTC复发或体内存在DTC转移灶，因此甲状腺全切后血清甲状腺球蛋白的水平用于监测残余或复发的癌组织。

对于131I治疗前刺激状态Tg的预测意义目前尚存在争论，研究认为刺激状态Tg在较多疾病中会出现升高，因而作为对甲状腺癌不敏感的非特异性指标，临床意义不大，仅对甲状腺全切术后出现低Tg水平有阴性预测意义［2］。近年来研究表明［3～5］，甲状腺癌术后首次131I治疗前刺激状态Tg水平对于甲状腺癌的复发与转移也有着重要的指示作用，且对清除甲状腺组织治疗的效果有一定的预测意义。本资料中按刺激状态下Tg水平分为3组，各组间131I-WBS检查阳性的患者比较差异有统计学意义（P＜0.01），表明刺激状态下Tg水平仍有一定的预测意义，与上述研究结果符合。但由于Tg水平受很多因素影响，如TSH水平、残余甲状腺及肿瘤的存在、肿瘤的病理分级及TgAb水平等，其复发监测作用有一定局限性。如本资料中Tg≤2μg/L组中4例患者出现DsWBS检查阳性，其中2例患者经颈部B超检查及手术病理检查发现有颈部淋巴结转移，表明血清Tg阴性并不能排除甲状腺癌的转移和复发，分析其原因可能为颈部淋巴结转移或低分化癌的检测敏感性较低、转移灶过小不足以分泌足量的Tg等因素有关［6，7］。

对于甲状腺癌出现的颈部淋巴结转移和复发的监测目前尚无统一的标准，单纯的131I-WBS无法显示颈部小的组织转移灶；虽然颈部超声检查是发现颈部复发比较敏感的检测技术，但该项技术依赖于操作者的技术和经验［8］；且全身远处转移灶的检测仍需采用131I-WBS。因此，结合采用131I-WBS、颈部超声及刺激状态Tg水平检测的诊断价值高于单纯采用刺激状态Tg水平检测或颈部超声检查。本资料中，少数患者其Tg水平维持在高水平，而131I-WBS、颈部超声及CT检查均未能发现转移灶，原因不明，分析其原因可能与放射治疗导致甲状腺组织受损引起抗原释放或转移灶微小，目前检测手段尚不足以检出等因素有关，目前尚在进一步随访中。

1 王治国，张文文，郝珊瑚，等. 血清Tg检测联合13l IWBS在DTC术后的临床价值. 标记免疫分析与临床， 2014， 21（1）：22～25.

2 Zekiye Hasbek， Bulent Turgut， Fatih Kilicli， et al. Importance of Postoperative Stimulated Thyroglobulin Level at the Time of131I Ablation Therapy for Differentiated Thyroid Cancer. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention，2014， 15（6）：2523～2527.

3 Webb RC， Howard RS， Stojadinovic A， et al. The utility of serum thyroglobulin measurement at the time of remnant ablation for predicting disease-free status in patients with differentiated thyroid cancer： a meta-analysis involving 3947 patients. J Clin Endocrinol Metab，2012，97（8）：2754～2763.

4 Lin Y， Li T， Liang J， et al. Predictive Value of Preablation Stimulated Thyroglobulin and Thyroglobulin/Thyroid-Stimulating Hormone Ratio in Differentiated Thyroid Cancer. Clinical Nuclear Medicine，2011，36（12）：1102～1105.

5 Nascimento C， Borget I， Al Ghuzlan A， et al. Persistent disease and recurrence in differentiated thyroid cancer patients with undetectable postoperative stimulated thyroglobulin level. Endocr Relat Cancer，2011，18（2）：29～40.

6 David A， Blotta A， Rossi R， et al. Clinical value of different responses of serum thyroglobulin to recombinant human thyrotropin in the followup of patients with differentiated thyroid carcinoma.Thyroid，2005，15（3）：267～273.

7 邵喜艳，弓健，郭斌，等. 血清Tg和131I-WBS在分化型甲状腺癌131I清除甲状腺后的随访价值. 广东医学， 2011， 32（4）：481～483.

8 Leenhardt L， Erdogan MF， Hegedus L， et al. Europan Thyroid Association Guidelines for cervical ultrasound scan and ultrasound-guide techniques in the postoperative mangement of patients with thyroid cancer. Eur Thyroid J， 2013， 2（3）： 147～159.

518035 广东省深圳市第二人民医院