肠道去污联合微生态制剂治疗肝硬化腹水

林勇 施正超 应卫星 李荣洲 金培声 杨庆

肠道去污联合微生态制剂治疗肝硬化腹水

林勇 施正超 应卫星 李荣洲 金培声 杨庆

目的 探讨肠道去污联合微生态制剂治疗肝硬化腹水的有效性。方法 60例肝硬化患者随机分为观察组和对照组，每组各30例，对照组常规给予限钠、保肝、利尿等综合治疗，观察组在常规治疗的基础上给予口服氟哌酸0.2g，2次/d，口服复合乳酸菌素胶囊0.66g，3次/d，连用7d，7d后口服培菲康胶囊（双歧杆菌三联菌株）420mg，3次/d，连用21d，口服乳果糖10g，1～3次/d，连用14d。用药前后分别测定体重变化、腹水消退时间、血清内毒素、尿微量白蛋白（MA）、24h尿钠（UNa+）。结果 治疗后观察组与对照组体重总减轻量分别为（5.9±3.5）、（4.1±2.9）kg，腹水消退时间分别为（20.0±6.6）、（24.2±7.1）d，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组治疗前血清内毒素、MA、UNa+比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组治疗前后血清内毒素、MA、UNa+差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组治疗前后血清内毒素、MA差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组治疗后较对照组治疗后，血清内毒素及MA有明显降低，UNa+有明显增加（P＜0.05）；观察组治疗后与治疗前比较24h UNa+有明显增加（P＜0.01）。结论 使用肠道去污联合微生态制剂对肝硬化腹水患者能有效降低血清内毒素水平，减少尿微量白蛋白排泄、增加（UNa+）排泄，促进腹水消退。

肠道去污 微生态制剂 肝硬化腹水 肠源性内毒素 尿微量白蛋白 尿钠

肝硬化腹水患者存在肝功能减退及门静脉高压，伴有肠源性内毒素血症（IETM）［1，2］。肠道去污又称选择性清洁肠道措施（SDD），与微生态制剂均为常见的生态疗法。采用SDD联合微生态制剂可清除肠道杂菌，有效降低肝硬化患者体内内毒素水平，从而对腹水的治疗产生积极影响。本资料通过对照分析肝硬化失代偿期并腹水患者治疗前后腹水消退情况及血清内毒素变化，尿微量白蛋白（MA）排泄，尿钠（UNa+）排泄，探讨肠道去污联合微生态制剂治疗肝硬化腹水的有效性。

1　临床资料

1.1一般资料 选取本院2013年12月至2014年10月住院肝硬化腹水患者60例，其中乙肝肝硬化腹水患者33例，酒精性肝硬化腹水患者27例。采用随机排列表将患者随机分为观察组和对照组，每组各30例。其中观察组男22例，女8例；平均年龄（51.42±11.12）岁；平均病程（5.14±2.75）年。对照组男20例，女10例；平均年龄（52.21±10.49）岁；平均病程（5.28±3.02）年。诊断符合2013年第3版《肝脏病学》中的肝硬化诊断标准［3］，有病因根据、肝脏质地与皮肤改变、肝脏储备功能受损、门静脉高压症表现、影像学检查依据，且合并腹水。排除标准：（1）有严重心、脑、肺、肾等基础疾病。（2）并发自发性腹膜炎或其他感染性疾病。（3）2 周内有上消化道出血史。（4）试验前曾行腹腔穿刺放腹水。（5）1周内曾服用利尿剂者。Child-Pugh分级B级25例，C级35例。两组患者年龄、性别构成、病程、肝功能Child-Pugh分级比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 对照组采用传统方法包括利尿、护肝、输注白蛋白和新鲜血浆，观察组在采用对照组治疗方法的基础上，采用口服氟哌酸0.2g，2次/d，口服复合乳酸菌素胶囊0.66g，3次/d，连用7d，7d后口服培菲康胶囊（双歧杆菌三联菌株）420mg，3次/d，连用21d，口服乳果糖10g，1～3次/d，连用14d。两组病例均完成4周疗程。治疗前后分别测定体重变化、腹水消退时间、血清内毒素、MA、24h UNa+变化。

1.3疗效标准 参考2003年国际腹水协会肝硬化腹水治疗疗效判定标准［4］：无外周水肿者体重下降≤0.5kg/d，合并外周性水肿者体重下降≤1kg/d。无效指症状无改善，治疗4d平均体重减轻＜200g/d，超声示腹水未减少甚至增加。

1.4统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者体重变化情况及腹水消退时间比较 见表1。

表1　两组患者体重变化情况、腹水消退时间比较（x±s）

2.2两组患者治疗前后血清内毒素、MA、24h UNa+的变化 见表2。

表2　两组患者治疗前后血清内毒素、MA、UNa+的变化（x±s）

3　讨论

肝硬化患者特别是合并大量腹水者存在门静脉高压、肠壁充血水肿，肠粘膜屏障功能下降，肠道内微生态遭到破坏，G-杆菌过度生长繁殖，产生大量内毒素，同时肠道通透性增加而吸收入门静脉的内毒素增加，肝硬化患者肝内Kupffer细胞吞噬功能低下不能有效清除内毒素，内毒素的量超过了肝脏的清除能力，内毒素即可“泛溢”进入体循环而形成内毒素血症；部分内毒素可通过门体循环短路进入体循环，逃脱肝脏Kupffer细胞的吞噬与清除，使内毒素血症加重。内毒素与肝硬化患者的腹水、肝肾综合征等并发症有密切关系［5］，内毒素能诱导及刺激血管内皮细胞、Kupffer细胞产生大量促炎因子及扩血管物质，如NO、TNF-α、IL-6、PGI2和血小板活化因子等，进而导致高动力循环和门脉高压，动脉有效循环血容量下降，肾灌注不足，随后激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统。门脉高压、全身血流动力学的变化、肾脏血流动力学的变化及肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活等共同造成钠水潴留及腹水形成，严重者可引起肝肾综合征。故肝硬化门脉高压、腹水与肾衰竭的发生均与肠源性内毒素血症密切相关。本资料结果表明，SDD联合微生态制剂可有效降低肝硬化患者血清内毒素水平，从而减少TNF-α等促炎因子及扩血管物质的产生，减少MA的排泄，增加UNa+排泄，促进腹水消退。其可能与SDD联合微生态制剂抑制G-杆菌生长，减少内毒素血症产生的来源，乳果糖分解产生的酸性产物刺激肠蠕动，减少肠壁对内毒素的吸收，大量益生性厌氧菌的增加，改善肠道粘膜生物屏障功能，阻止肠壁对肠道细菌的通透及内毒素的易位等机制有关，从而对腹水的治疗产生积极影响。

1 Jirillo E，Caccavo D，Magrone T，et al.The role of the liverin the response to LPS：experimental and elinical findings.Endotoxin Res，2002，8（5）：319～327.

2 陈辉乐，徐昌隆，毛朝鸣，等.尿微量蛋白测定对肝硬化早期肾损害诊断的意义.温州医学院学报，2006，36（3）：220～222.

3 李绍白.肝脏病学.第三版.北京，人民卫生出版社，2013.642～643.

4 Moore KP，Wong F，Gines P，et al.The management of ascites in cirrhosis：report on the consensus conference of the International Ascites Club.Hepatology，2003，38（1）：258～266.

5 钟转华，陈渝萍.内毒素与肝硬化并发症的关系及其治疗进展.临床荟萃，2010，25（4）：366～368.

325200 浙江省瑞安市人民医院消化内科