肝胆手术患者围手术期营养支持治疗的临床观察

李伟邦 何文威 黎寄言 李胜 罗瑞忠 伍思敏

肝胆手术患者围手术期营养支持治疗的临床观察

李伟邦 何文威 黎寄言 李胜 罗瑞忠 伍思敏

目的 观察肝胆手术患者围手术期营养支持治疗的临床效果。方法 接受肝胆手术的肝功能损害患者90例，随机分为观察组（45例）和对照组（45例）。观察组给予患者肠内营养支持，对照组给予患者肠外营养支持。对两组患者的肝功能各指标、肛门排气时间及腹泻发生情况、病死率进行统计分析。结果 营养前后两组患者的体质量、血清前白蛋白、转铁蛋白、总蛋白、血清白蛋白、Tbil、Dbil、ALT、AST、ALP等肝功能各指标水平差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者的腹泻发生率8.9%明显比对照组20.0%低（P＜0.05），但两组患者的病死率差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者的术后肛门排气时间、住院时间比对照组短（P＜0.05），住院费用比对照组低（P＜0.05）；观察组的不良反应发生率7.5%低于对照组的35.0%（P＜0.05）。结论 肝胆手术患者围手术期肠内营养支持的临床效果比肠外营养好。

肝胆手术 围手术期 肠内营养 肠外营养

接受肝胆手术的患者中存在一定比例的营养风险，尤其是患有恶性疾病的患者［1］。手术对患者机体造成较大的损伤，导致机体免疫水平的下降，不利于患者的术后恢复。因此，对存在营养风险的患者进行必要的营养支持，减少并发症的出现，促进患者早日康复至关重要。肝胆手术患者围手术期营养支持可选择肠内营养或者肠外营养，但具体选择何种营养支持途径，目前尚无一致的意见。本文对比分析肝胆手术患者肠内营养和肠外营养的效果。现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 选择2013年1月至2014年10月本院收治的行肝胆手术患者90例，其中男46例，女44例；年龄39 ～ 81岁，平均年龄（49.3±3.4）岁。临床诊断：胆管结石52例、胆囊结石15例、胆囊息肉15例、肝肿瘤8例。纳入标准：（1）无肾功能异常。（2）未合并代谢性疾病和肠道炎性、感染性疾病。（3）治疗前＜1个月未使用免疫抑制剂、类固醇激素。（4）无恶性肿瘤疾病史，无放化疗史。所有患者均接受营养风险筛查2002（NRS-2002），均存在不同程度的营养风险。按照数字表法随机分为观察组（45例）和对照组（45例），两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本项目获得医学伦理学相关部门同意，所有患者自愿参与，并签署知情同意书。

1.2方法 （1）对照组：肠外营养，包括中心静脉置管和外周静脉置管或经外周静脉的中心静脉置管输注肠外营养剂。能量计算：氮摄入量0.20g/（kg·d），每100 ml含蛋白质5.6 g（含氮1.1 g）、脂肪2.8 g、热量25 keal/（kg·d）。营养制剂包括：20%脂肪乳注射液（昆明康普莱特双鹤药业有限公司）、10%复方氨基酸注射液（四川科伦药业股份有限公司）、50%、10%、5%葡萄糖注射液，并补充足量微量元素和电解质以及维生素。输注12～16h。（2）观察组：给予肠内营养支持，包括口服或者管饲、造瘘途径等。术前通过口服或专用导管输入专用肠内营养制剂，补充人体代谢需要的各种营养素。术后当天采用管饲方式匀速缓慢滴入3g葡萄糖氯化钠注射液250ml。观察患者的临床表现，如果未出现明显不适，则于术后第1天经营养管输入营养液。营养液为55.8g安素肠内营养粉剂（TP）（瑞士雅培制药有限公司）+ 200ml温开水。起初滴速控制为30ml/h。按照患者的耐受程度逐渐增加至150 ml/h，输注12～16h/d。供给不足部分采用静脉输注葡萄糖溶液方式予以补充，术后3～4d停止静脉输液。

1.3观察指标 营养前后分别对两组患者的影响指标，包括血清前白蛋白，体重，转铁蛋白以及肝功能指标总蛋白、血清白蛋白、总胆红素（Tbil）、直接胆红素（Dbil）、丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）等指标等进行测定，同时对两组患者的肛门排气时间和腹泻发生情况进行观察和记录。正常范围总蛋白：60～80g/L、白蛋白：35～50 g/L、Tbil：5.13～25.65μmol/L、Dbil ：6.00～11.97μmol/L、ALT ：5～50IU/L、AST：5～50IU/L、ALP：30～170 IU/L［3］。并观察两组患者出现不良反应情况。

1.4统计学处理 采用SPSS20.0软件。计量资料以（x±s）表示，用t检验；计数资料用率表示，用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者营养前后的各指标比较，差异无统计学意义 见表1。

表1　两组患者营养前后的各指标比较

表1　两组患者营养前后的各指标比较

指标观察组（n=45）对照组（n=45）营养前营养后营养前营养后体质量（Kg）59.2±10.858.9±10.759.1±10.658.6±10.4转铁蛋白（g/L）2.1±0.31.5±0.22.1±0.51.6±0.1前白蛋白（mg/L）140.7±22.5240.4±45.6142.5±21.8241.4±44.7

2.2两组患者营养前后肝功能各指标比较 差异无统计学意义。见表2。

表2　两组患者营养前后肝功能比较

表2　两组患者营养前后肝功能比较

指标观察组（n=45）对照组（n=45）营养前营养后营养前营养后总蛋白（G/L）57.85±10.6670.01±10.2258.01±10.6469.96±10.64白蛋白（G/L）27.79±10.1237.81±10.2328.32±10.4936.10±10.23 Tbil（μmol/L）54.51±10.5231.42±10.0655.16±10.3930.79±10.46 Dbil（μmol/L）8.82±5.329.01±5.209.23±5.389.89±5.46 ALT（IU/L）121.67±50.7851.30±10.58126.53±50.7852.10±10.56 AST（IU/L）35.10±10.2448.83±10.28139.84±50.6449.20±10.61 ALP（IU/L）260.77±50.36132.65±50.45254.93±50.84187.45±50.89

2.3两组患者术后腹泻发生情况、死亡情况比较 见表3。

表3　两组患者术后腹泻发生情况、死亡情况比较［n（%）］

2.4两组患者的术后肛门排气时间、住院时间及住院费用比较 见表4。

表4　两组患者的术后肛门排气时间、住院时间及住院费用比较

表4　两组患者的术后肛门排气时间、住院时间及住院费用比较

注：与对照组比较，*P＜0.05

组别n肛门排气时间（h）住院时间（d）住院费用（元）观察组4576.53±10.22*5.6±2.4*8023.4±100.5*对照组4590.64±10.788.7±2.513820.3±100.4

2.5两组患者不良反应 观察组患者术后出现腹痛1例、高渗性腹泻2例。对照组患者输液中诉腹胀4例、腹痛4例、高渗性腹泻2例。所有患者均经调整滴速和对症处理后症状消失。两组均未出现肠麻痹和肠梗阻等严重不良反应。观察组的不良反应发生率7.5%，显著低于对照组35.0%，（P＜0.05）。

3　讨论

肝胆手术患者大多存在一定的营养风险，并受到手术损伤的影响，进一步加重了营养不良状态，不利于患者术后各项功能的恢复［2］。对存在营养风险的肝胆手术患者，提供必要的营养支持，以减少各种术后并发症的出现至关重要［3］。

目前，临床常用的营养支持方式有肠内营养或者肠外营养两种类型［4］。在营养支持过程中，对接受肝胆手术的患者选择何种营养支持途径，尚缺乏一个统一的认识。有学者报道［5］，对肝部分切除术患者予以早期肠内营养是安全、合理、有效的营养支持方式。较之肠外营养，通过早期的肠内营养，可以有效的改善患者的肝功能，促进肝脏蛋白质合成代谢和胃肠蠕动功能恢复，并有效降低患者的临床营养费用。国外研究表明［6］，在肝胆手术患者围手术期的营养支持中，肠内营养和肠外营养支持均能发挥积极的作用，但较之肠外营养，肠内营养可以显著的降低术后并发症，并缩短患者的住院时间，减轻患者的经济负担。作者认为，人体的肠黏膜具有屏障功能，能够阻断肠腔内的细菌、内毒素进入淋巴管、门静脉乃至全身。较之肠外营养，肠内营养能够最大限度地维持、保护胃肠道的结构与功能的完整性，尤其是保护肠道屏障。因此，肠内营养可以更好的保护患者的胃肠功能、缩短患者的住院时间，促进其早日康复。而且，肠内营养还具有符合生理、价格便宜、操作简便、并发症少、释放胃肠激素、改善门静脉循环、防止肠黏膜萎缩和细菌易位等诸多优点。因此，对接受肝胆手术的患者，可以积极的予以肠内营养支持。如果经肠道摄入的营养量不够，才考虑肠外营养补充，或肠内外营养支持联合应用。在肝胆患者手术后早期，一般循环状况极不稳定，常应用大量血管活性药物支持以及大量胶体液（血浆、白蛋白等）维持，机体内环境和水、电解质、酸碱平衡均未稳定，此时给予营养支持不仅不能达到效果，而且还可能加重代谢紊乱和各脏器功能的负担。因此，一般情况下应在循环功能基本稳定后才考虑给予营养支持。有学者［7］提出，在对患者进行肠内营养支持时，需进行必要的营养监护，以有效防止并发症的发生，保证肠内营养支持的持续有效地进行，促进患者早日康复。

综上，较之肠外营养支持，对肝胆手术围手术期患者实施肠内营养支持可以有效缩短患者的住院时间，减轻患者的经济负担，减少术后并发症，是一种有效的营养支持方式，值得临床推广应用。

1 陶志宏.早期肠内营养对肝胆手术患者胃肠功能的恢复效果分析.中外医疗，2013，32（10）：35～36.

2 陈卫阳，姜亦弢，涂建军，等.乙型病毒性肝炎肝硬化围手术期营养状况评估与支持.中国基层医药，2013，20（9）：1400～1402.

3 周振友，刘丰成.肠内营养对肝胆外科大手术患者术后恢复中的作用研究.中外健康文摘，2014，（4）：167～167.

4 王中照，杨帆，顾然，等.ε-3鱼油脂肪乳在肝胆胰恶性肿瘤患者术后肠外营养中的应用价值.中国保健营养（下旬刊），2014，（5）：2447～2448.

5 赖佳明，梁力建，华赟鹏，等.肝切除术后早期肠内肠外营养支持的前瞻性随机研究.中华肝胆外科杂志，2010，16（8）：604～607.

6 Elena Critselis， DemosthenesB. Panagiotakos， Anastasios Machairas.et al. Postoperative Hypoproteinemia in Cancer Patients Following Extensive Abdominal Surgery Despite Parenteral Nutritional Support.Nutrition and Cancer， 2011，63 （7）：1021～1028.

7 王翠琴，张宗平，陈春燕，等.重度颅脑损伤患者经鼻胃管早期规范化肠内营养监护方法与应用.中华现代护理杂志，2010，16（11）：1253～1256.

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