高通量血液透析和血液灌流联合血液透析对终末期糖尿病肾病临床疗效观察

肖胜 简讯★ 胡诗德 曾蜀春 王清红

高通量血液透析和血液灌流联合血液透析对终末期糖尿病肾病临床疗效观察

肖胜 简讯★ 胡诗德 曾蜀春 王清红

目的 探讨高通量血液透析（HFHD）与血液灌流联合血液透析（HP+HD）对终末期糖尿病肾病维持性血液透析治疗的临床疗效和安全性。方法 终末期糖尿病肾病患者80例，分为高通量血液透析组（HFHD）40例，血液灌流联合血液透析组（HP+HD）40例，观察RBC、HGB、Alb、Folate、VitB12、BUN、Cr、Cys-c、CRP、BF、PTH、β2-MG、P、FPG、PBG等指标变化。比较两组临床症状、并发症及不良反应。结果 HFHD组在RBC、HGB指标改善方面优于HP+HD组；HP+HD组在Alb、Folate、VitB12、 CRP、TC、TG、LDL-C、HDL-C、 PTH、β2-MG、P的改善方面优于HFHD组；两组FPG、PBG治疗6个月后均有下降，HFHD组较HP+HD组下降幅度更大； HP+HD组在皮肤瘙痒症、尿毒症脑病等好转情况优于HFHD组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论 两种血液净化方式对终末期糖尿病肾病临床疗效均安全有效，各有优缺点，对临床有一定的指导意义。

高通量血液透析 血液灌流 糖尿病肾病

糖尿病肾病（DN）终末期治疗的重要手段为血液透析治疗，普通血液透析（HD） 对小分子毒素的清除效果尚可，但中、大分子毒素在患者体内蓄积，导致各种并发症较为突出。为提高该类患者的生活质量，血液透析治疗不能仅选择低通量透析方式，应在治疗过程中根据患者实际情况选择组合式血液净化方式，如高通量血液透析（HFHD）、血液灌流联合血液透析（HP+HD）等［1］。作者应用HFHD与HD联合HP对终末期DN维持性血液透析治疗，观察其临床疗效和安全性。报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 2012年1月至2013年6月本院终末期DN患者80例。纳入标准：（1）做好宣教并知情同意。（2）维持性血液透析＞6个月。（3）年龄60～85岁，性别不限，体重＞48kg。（4）血管通路为动静脉内瘘，功能良好。（5）均使用胰岛素控制血糖、血糖控制良好。排除标准：最近3个月有外伤手术史，有出血或输血史，存在感染、严重营养不良、凝血功能障碍、肝脏及心肺功能差、自身免疫性疾病及恶性肿瘤、以及精神疾病史。随机分为高通量血液透析组（HFHD组）40例，男20例，女20例；平均年龄（69.8±7.6）岁。透析时间（6.6±5.5）年。血液灌流联合血液透析组（HP+HD组）40例，男22例，女18例；平均年龄（70.2±5.2）岁。透析时间（7.2±3.4）年。两组患者年龄、性别构成、透析时间等差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2方法 HFHD组治疗方案为初始1次/周，5次后改为2次/月，持续6个月。HP+HD组治疗方案为第1个月1次/周，第2个月1次/2周，此后1次/月，时间6个月，其余治疗按常规透析治疗进行。两组治疗时间4h/次。均采用德国费森尤斯4008-B和4008-S机器，透析器采用B1-1.6H，TS-1.6SL（东丽医疗科技青岛股份有限公司）。血液灌流器选择HA130（珠海健帆生物科技股份有限公司）。采用碳酸氢盐透析液。透析液流速为500 ml/min，血流速度180～260 ml/min。抗凝剂选择肝素钠或低分子肝素钠。

1.3观察指标 观察6个月，HFHD组和HP+HD组的红细胞（RBC）、血红蛋白（HGB）、血清白蛋白（Alb）、叶酸（Folate）、维生素B12（VitB12）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、胱抑素-C（Cys-c）、 C反应蛋白（CRP）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、甲状旁腺素（PTH）、β2-微球蛋白（β2-MG）、血磷（P）、空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（PBG）治疗前后变化情况及两组治疗前后临床症状、并发症、不良反应等。1.4 统计学处理 采用SPSS 10.0软件。计量资料以表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者RBC、HGB、Alb、Folate、VitB12各阶段值变化比较 见表1。

2.2两组患者CRP、TC、TG、LDL-C、HDL-C各阶段值变化比较 见表2。

表1　两组患者RBC、HGB、Alb、Folate、VitB12各阶段值变化比较

表1　两组患者RBC、HGB、Alb、Folate、VitB12各阶段值变化比较

组别时间nRBC（×1012/L）HGB（g/L）Alb（g/L）Folate（ng/ml）VitB12（pg/ml）BUN（mmol/L）Cr（μmol/L）Cys-C（mg/L）HFHD 组治疗前402.4±1.0172±10.5032.67±6.4010..2±2.20356.20±126.3026.57±5.301030.21±220.72.30±1.02治疗后6个月403.4±1.12110±12.0336.8±9.2022..2±6.23565.20±86.3024.60±8.501001.20±260.203.02±0.86 HD+HP组 治疗前402.2±1.0068±8.0630.80±8.5014..3±3.20365.80±96.3029.30±6.301041.20±290.302.96±0.99治疗后6个月402.8±0.8296±70.0844.90±8.8032.2±2.20698.30±206.7026.73±7.101115.70±224.503.45±1.90 t值3.4587.9531.3259.6353.34712.5867.3682.965 P值0.0320.0150.0040.0180.0110.0270.0420.011

表2　两组CRP、TC、TG、LDL-C、HDL-C各阶段值变化比较

表2　两组CRP、TC、TG、LDL-C、HDL-C各阶段值变化比较

HDL-C（mmol/L）HFHD组治疗前404.20±0.86 6.80±1.36 2.30±0.80 3.69±1.20 1.57±0.68治疗后六月402.20±1.76 4.68±1.02 1.68±0.56 2.65±1.01 2.12±0.69 HP+HD组治疗前405.36±0.58 6.58±1.74 2.68±0.96 3.08±0.69 1.65±0.88治疗后六月402.72±1.64 2.92±1.57 0.95±0.92 2.34±0.99 1.67±0.99 t值6.8692.36812.5367.3957.910 P值0.0120.0170.0420.0120.011组别时间nCRP（g/L）TC（mmol/L）TG（mmol/L）LDL-C（mmol/L）

2.3两组患者PTH、β2-MG、P、FPG、PBG各阶段值变化比较 见表3。

表3　两组PTH、β2-MG、P、FPG、PBG各阶段值变化比较

表3　两组PTH、β2-MG、P、FPG、PBG各阶段值变化比较

PBG（mmol/L）HFHD组治疗前40788.2±285.2 14.05±0.683.47±1.028.28±1.2215.98±5.36治疗后六月40508.9±382.2 12.23±0.482.54±0.786.53±1.1110.98±1.93 HP+HD组治疗前40790.5±582.7 15.98±0.353.54±0.697.65±0.9815.87±0.99治疗后六月40312.5±138.79.29±0.582.01±0.696.74±0.9314.03±3.78 t值2.6867.6513.3254.66911.75 P值0.0130.0270.0390.0190.028组别时间nPTH（pg/ml）β2-MG（ng/ml）P（mmol/L）FPG（mmol/L）

2.4两组患者在临床症状、并发症、不良反应等变化情况比较 见表4。

表4　两组临床症状、并发症、不良反应等变化比较（n）

2.5两组患者胰岛素使用情况比较 见表5。

表5　两组胰岛素使用情况比较（n）

3　讨论

DN为代谢性疾病引起肾小球疾病的主要病种之一，逐渐成为我国慢性肾衰竭的主要原因，Mischak等［2］研究认为高血糖是DN发生发展的关键因素，而高血压、感染、营养不良和其他代谢紊乱如高脂血症等，则是重要因素。慢性肾衰竭尿毒症期有＞200种的物质水平比正常人明显增高，其中主要有小分子物质：尿素、胍类、酚类、胺类等使患者处于慢性微炎症状态。两组在BUN、Cr、Cys-c等毒素清除能力差异无统计学意义。中分子物质（分子量500-5000D）的储留与尿毒症患者的尿毒症神经系统症状有关，可导致贫血加重、心脏毒性明显增加。大分子物质，主要是内分泌激素：甲状旁腺激素、胰岛素、β2-微球蛋白等毒性物质在体内积聚，文献［3］报道其也是造成尿毒症患者常出现皮肤瘙痒症、肾性骨病、周围神经病变、淀粉样变及睡眠障碍等并发症的主要原因，严重影响患者的生活质量和生存时间。

因此，依靠单一的HD不能解决这一问题，作者运用HFHD和HP+HD两种血液净化方式对患者进行有效治疗。悉知，HFHD是采用高通量透析器，将血流量提高至300～450 ml/min，透析液流量为600～800 ml/min.溶质清除尤其是中分子溶质清除高于HD［4］。由于水和溶质清除速率较快，低血压和失衡综合征等并发症的发生率较常规透析高。同时，HFHD可能造成多种营养物质丢失，尤其是血清白蛋白的丢失可能促进低血压的发生，建议长期HFHD治疗患者提高蛋白摄入量和维生素等的补充［4］。本资料中，HP+HD组与HFHD组比较Alb、Folate、VitB12治疗后各值变化分析，显示HFHD比HP+HD更容易导致营养物质的丢失，而在临床工作中需给予蛋白质、维生素等营养物质的补充，与文献［5］报道一致。

HP是指患者血液引至体外，流经装有固态树脂吸附剂的血液灌流器，以吸附的方法清除体内有害的代谢产物或外源性物质，达到血液净化的目的。树脂吸附剂是苯乙烯/二乙烯聚合而成的大孔高分子聚合物，具有高表面积、吸附容量大、多孔、吸附速率快、机械强度高、吸附性能特异、生物相容性好等特点，可以通过树脂吸附清除尿毒症患者体内的中大分子物质［6］。研究已证明，对RBC、HGB等有一定的破坏作用，通过对两组患者临床观察发现，HFHD组与HP+HD组比较RBC、HGB治疗后各值变化差异有统计学意义。由此推断HFHD对患者贫血的改善优于HP+HD，对红细胞及血红蛋白的破坏损失程度小于HP+HD。HP+HD对PTH、β2-MG、P的清除能力高于HFHD，也有文献作类似报道［7，8］，这与HP的上述特点有密切关系。HP+HD对血脂代谢的改善优于HFHD，与既往文献报道一致，值得临床参考［9］。

1 Vilar E， Fry AC， Wellsted D， et al. Long-term outcomes in online hemodiafiltration and high-flux hemodialysis： a comparative analysis. Clin J Am Soc Nephrol， 2009，4（12）：1944～1953.

2 Mischak H， Massy ZA， Jankowski J. Proteomics in uremia and renal disease. Semin Dial， 2009，22（4）：409～416.

3 Eknoyan G， Beck GJ， Cheung AK， et al. Effect of dialysis dose and membrane flux in maintenance hemodialysis. N Engl J Med，2002，347（25）：2010～2019.

4 叶朝阳.高通量血液透析的临床应用体会.肾脏病与透析肾移植杂志，2005，14（3）：251～252.

5 范健韫，张小如.血液灌流对糖尿病肾病终末期的影响.浙江医学，2007，29（10）：1063～1604.

6 王文素，曹艺明，左晓红，等.血液透析联合血液灌流与克隆怡宝对老年性糖尿病肾病的疗效观察.中国药业，2011，20（7）：70～71.

7 Chen SJ， Jiang GR， Shan JP， et al. Combination of maintenance hemodialysis with hemoperfusion： a safe and effective model of artificial kidney. Int J Artif Organs， 2011， 34（4）：339～347.

8 黄泳璋，肖洁，徐米清.血液透析联合血液灌流对中、大分子毒素清除与瘙痒症状疗效的观察.中国血液净化，2013，12（9）：470～474.

9 张建国，李开龙，闫振成，等.血液灌流治疗高脂血症初探.中国血液净化，2002，1（6）：52～53.

Objective To investigate high fl ux hemedialysis（HFHD） and hemoperfusion combined with hemodialysis（HP+HD）on the clinical effi cacy and safety of end-stage diabetic nephropathy in hemodialysis. Methods 80 patients with end-stage diabetic nephropathy hemodialysis in patients with maintenance，were divided into high flux hemodialysis group （HFHD group） with 40 cases，hemoperfusion combined with hemodialysis group（HP+HD group） with 40 cases， changes in RBC，HGB，Alb，Folate，VitB12，BUN，Cr，Cys-c，CRP，BF，PTH，β 2-MG，P，FPG，PBG index were recorded and studied in each group. The improvement of clinical symptoms， complications and adverse reaction were compared in the two groups of. Results RBC，HGB were better in HFHD group than HP+HD group；Alb，Folate，VitB12，CRP，TC，TG，LDL-C，HDL-C，PTH，beta 2-MG，P improvement is better in HP+HD group than in HFHD group； FPG and PBG were both decreased in two groups after six months of treatment，with a more reduction in HFHD group than in HP+HD group； in pruritus uremic encephalopathy， HP+HD group was better.These differences were statistically signifi cant（P＜0.05）. Conclusion The two kinds of blood purifi cation methods are safe and effective for end-stage diabetic nephropathy clinical curative effects. Controlling the advantages and avoiding the disadvantages of each method respectively is clinically valuable.

High fl ux hemodialysis Hemoperfusion Diabetic nephropathy

621000川北医学院附属第二医院肾脏病科