结合腹腔镜的快速康复外科技术在脾破裂围手术期中的应用

顾叶春　朱仁武　姜阳贵★　赵茂森　张益明　张煜程

结合腹腔镜的快速康复外科技术在脾破裂围手术期中的应用

顾叶春朱仁武姜阳贵★赵茂森张益明张煜程

目的 探讨结合腹腔镜的快速康复外科技术（FTS）在外伤性脾破裂围手术期中的应用价值。 方法 回顾性分析2011年9月至2013年11月接受脾切除术治疗的35例外伤性脾破裂患者的临床资料。 结果 两组间手术时间、周围脏器副损伤及并发症发生率等无明显差异（P＞0.05）。观察组术中出血量较对照组少（P＜0.05）。术后第1、3天，观察组的IL-6和CRP水平均较对照组低（P＜0.05）。观察组的疼痛程度、饥饿感、口渴感、恶心呕吐及腹胀程度等均较对照组轻（P＜0.05或0.01）。观察组的夜间睡眠时间较对照组长（P＜0.01）。观察组的术后首次肛门排气时间、首次肛门排便时间及耐受半流质饮食时间均较对照组早（P＜0.01）。观察组的住院时间较对照组短（P＜0.05）。观察组的患者满意度较对照组高（P＜0.05）。 结论 结合腹腔镜的FTS技术在外伤性脾破裂围手术期中的应用具有良好的安全性，能有效地减轻应激反应、术后症状，促进患者康复。

腹腔镜 快速康复外科 脾破裂

快速康复外科（FTS）最早由丹麦学者Kehlet等［1］提出，是指在围手术期采取一系列优化措施，以减轻手术患者生理及心理创伤应激反应，使患者快速康复的外科处理程序。脾破裂是最常见的腹腔脏器损伤，在闭合性损伤中约占20%～40%［2］。目前尚未有结合腹腔镜的FTS技术应用于因外伤破裂行脾切除的围手术期中的相关报道。本资料将结合腹腔镜的FTS技术应用于19例外伤性脾破裂患者的脾切除围手术期中，报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 选择2011年9月至2013年11月在本院接受脾切除术治疗的35例闭合外伤性脾破裂患者。根据患者住院号单双数进行随机分组，单数为对照组，双数为观察组。观察组19例，男13例，女6例；年龄18～53岁，平均（33.68±11.70）岁。损伤程度Ⅰ级5例、Ⅱ级13例、Ⅲ级1例。对照组16例，男11例，女5例；年龄19～60岁，平均（31.81±10.33）岁。损伤程度Ⅰ级3例、Ⅱ级11例、Ⅲ级2例。脾破裂损伤程度依据第六届全国脾脏外科学会的标准［3］进行分级。纳入标准：（1）CT和/或B超提示脾破裂征象，临床症状和体征亦符合相应表现。（2）生命体征稳定或经短时间内积极抗休克治疗后稳定。（3）受伤至手术的时间≤8h。（4）有正常认知能力，并知情同意。排除标准：（1）术前检查或临床症状和体征提示合并腹腔内其他脏器损伤可能。（2）合并腹腔外器官严重损伤，如严重颅脑/心肺损伤。（3）合并多发肋骨骨折、严重血气胸，或脊柱/骨盆骨折。（4）伴有严重基础疾病。（5）术中证实为Ⅳ级脾破裂。（6）成功实施保脾手术或腹腔镜手术中转开腹手术。两组在性别、年龄、脾破裂损伤程度、合并伤及基础疾病等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 （1）手术方式：对照组行开腹脾切除术。观察组行腹腔镜下脾切除术。切口采用可吸收缝线皮内缝合，不需拆线；缝合前切口内注射布比卡因以便术后镇痛。（2） 术后康复：①术后止痛：对照组使用阿片类药物镇痛。观察组采用多模式止痛治疗，常规在切口局麻镇痛的基础上联合使用非甾体类药物镇痛。避免使用阿片类药物。②促胃肠动力恢复：对照组在出现恶心呕吐时立即肌注甲氧氯普胺针（10mg）治疗。观察组在麻醉清醒后即开始口香糖假饲；术后6～8h常规口服胃肠动力药物，对进食后腹胀或恶心者予甲氧氯普胺针治疗；术后第1天口服乳果糖以刺激肠功能恢复。

1.3观察指标 （1） 手术指标：记录两组患者的手术时间（min）、脾破裂导致的出血量（ml）、术中出血量（ml）及手术副损伤情况（例数）。（2）并发症：记录两组患者术后并发症发生情况（例数）。（3）应激指标：术前和术后1、3、5d清晨空腹抽取静脉血检测白介素-6（IL-6）和C反应蛋白（CRP）水平。（4）症状指标：疼痛［4］、饥饿感、口渴感、恶心呕吐、腹胀评分，睡眠时间。（5）康复指标：术后首次肛门排气时间、首次肛门排便时间、耐受半流质食物时间及术后住院时间。（6）患者满意度评分。

1.4统计学方法 采用SPSS18.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1手术指标和并发症 观察组的手术时间（113.16±27.09） min，对照组的手术时间（121.25±26.30） min，两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。两组间因脾破裂导致的出血量无明显差异（P＞0.05），观察组术中出血量较对照组少，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组均未发生肾脏、胰腺、胃及结肠等周围脏器的副损伤，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组术后1例出现脾窝较多积液，1例出现切口皮下气肿，并发症发生率为10.53%，对照组术后2例出现切口脂肪液化，1例出现肠梗阻，并发症发生率为18.75%，两组均未出现胃瘘、胰瘘、肠瘘及腹腔大出血等严重并发症，两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2两组应激指标比较 见表1。

表1　观察组和对照组的应激指标比较（x±s）

2.3症状、康复指标和患者满意度 观察组的疼痛程度、饥饿感及口渴感均较对照组轻，差异均有显著性（P＜0.01）。观察组的恶心呕吐及腹胀程度较对照组轻，差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组的夜间睡眠时间较对照组长，差异有显著性（P＜0.01）。观察组的术后首次肛门排气时间、首次肛门排便时间及耐受半流饮食时间均较对照组早，差异均有显著性（P＜0.01）。观察组的住院时间较对照组短，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组的治疗费用较对照组低，差异有显著性（P＜0.01）。观察组的患者满意度较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3　讨论

腹腔镜是一种微创技术，手术切口小、操作简易、术中出血较少、术后疼痛较轻，引起的应激反应较轻，已得到共识。FTS通过加强手术前后心理辅导、改进麻醉方式、注意术中保温、术中术后限制补液、术后提前拔管、早期下床活动及早期经口进食等措施，可以减轻手术患者的心理和生理创伤应激反应，也已得到很多研究证实。结合腹腔镜的FTS技术应用于因外伤性脾破裂行脾切除的围手术期中具有良好的安全性，亦能有效地减轻手术创伤应激反应。观察组的手术时间、术中副损伤及术后并发症发生率和对照组无明显差异，观察组的术中出血量较对照组少，说明结合腹腔镜的FTS技术未增加外伤性脾破裂患者的风险，具有良好的安全性。观察组术中出血较少可能是因为腹腔镜下脾脏显露良好（腹腔镜还有放大作用），使脾脏周围的韧带、血管及脾门结构清晰可见，可减少术中出血机会，亦可在出血后及时可靠地控制出血；术中超声刀的应用及全程锐性分离，也使术中出血量明显减少。另外，观察组术后1、3d的IL-6和CRP水平均较对照组低。说明结合腹腔镜的FTS技术能有效减轻外伤性脾破裂患者的手术创伤应激反应。

虽然结合腹腔镜的FTS技术在外伤性脾破裂围手术期中的应用具有良好的安全性和有效性，但是还应注意以下几点：（1）严格控制适应症和禁忌症。腹腔镜下已成功实施保脾手术的不适合应用FTS技术，因为术后早期下床活动可能会增加术后再出血风险。（2）术者必须具有丰富的开腹脾切除术经验和熟练的腹腔镜技术。（3）术中操作困难或怀疑有严重副损伤时，应及时中转开腹手术。

综上所述，腹腔镜和FTS技术是近10年外科的两大进展，两者联合可发挥协同效应，进一步减轻手术创伤，促进术后康复，结合腹腔镜的FTS技术在将来应用于更多外科疾病的治疗值得期待。

1 Kehlet H，Wilmore DW.Fast-track surgery.Br J Surg， 2005， 92（1）： 3～4.

2 吴在德，吴肇汉.外科学.第六版，北京：人民卫生出版社，2003.425～426.

3 蒋能孟，胡邓迪.急诊腹腔镜脾切除术在外伤性脾破裂中的应用.中国微创外科杂志， 2012， 12（11）： 1003～1005.

4 朱仁武，姜阳贵，赵茂森.三孔线扎法腹腔镜胆囊切除术的临床研究.中国微创外科杂志，2007，7（12）： 1169～1170.

5 甘泉，陈超，熊靓.腹腔镜与开腹胆囊切除术对机体炎性反应的影响.中国医药指南， 2013，11（2）： 82～83.

325000 浙江中医药大学附属温州中西医结合医院