大黄治疗创伤后急性呼吸窘迫综合征的临床观察

吴小青　陈　华　章乐锋　张剑★

大黄治疗创伤后急性呼吸窘迫综合征的临床观察

吴小青陈华章乐锋张剑★

目的 观察应用大黄治疗创伤后急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的临床疗效。方法 60例ARDS患者按随机数字表法分为观察组和对照组，每组30例。对照组给予常规治疗方案：积极处理原发病灶、循环和呼吸支持、氧疗、止血、输液、输血、抗感染、营养支持及对症治疗等；观察组在常规治疗基础上加用生大黄粉治疗（大黄15 g加温开水150～300 ml浸泡，50～80ml鼻饲/次，2～4次/d）；两组均治疗5d。采用放射免疫分析试验（RIA）测定血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的水平；酶联免疫吸附试验（ELISA）测定白细胞介素1β（IL-1β）的水平；观察两组患者治疗前后呼吸频率（RR）、氧合指数（PaO2/FiO2）、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分的变化；比较两组住院时间、住重症监护病房（ICU）时间及病死率。结果 治疗前两组患者TNF-α（ng/L）、IL-1β（ng/L）、RR（次/min）、PaO2/FiO2（mmHg，1mmHg=0.133kPa）、APACHE Ⅱ评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗3d后，两组患者上述指标明显改善，观察组［（TNF-α：（64±5）；IL-1β：（23±4）；RR：（25.7±1.8）；PaO2/FiO2：（278.3±14.1）；APACHEⅡ评分：（12.2±2.7）］和对照组（TNF-α：［（78±3）；IL-1β：（30±2）；RR：（30.2±2.8）；PaO2/FiO2：（262.3±13.8）；APACHEⅡ 评分：（16.3±7.4）］，两组各指标比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组住院时间（14.4±2.5）d、住ICU时间（8.4±1.9）d，与对照组比较时间明显缩短（P＜0.05），观察组病死率（6.7%）与对照组病死率（16.7%）相比明显降低（P＜0.05）。结论 大黄治疗创伤后ARDS患者能减轻机体炎症及肺损伤，改善患者氧合及预后。

大黄 创伤 急性呼吸窘迫综合征 中药

急性肺损伤（ALI）/ 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一个临床病理生理过程，是常伴随在创伤、大手术或感染之后的临床表现过程［1］。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）已成为严重创伤、重症感染、大面积烧伤、创伤失血性休克致死的重要原因之一［2］。目前认为，ARDS是由各种始动因素如感染、创伤、休克等引起的肺部时空性炎症反应［3］，机体过度的、难以遏制的炎症反应是诱发ARDS的重要病因［4］。目前临床对ARDS主要抗感染、机械通气改善氧合等对症治疗，但病死率仍较高［5］。本研究中通过观察大黄对ARDS的临床疗效，以期从中西医结合角度探讨其治疗ARDS的有效方法，报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 选择2009年11月至2011年9月收入本院重症监护病房（ICU）符合纳入标准的60例患者，男35例，女25例；年龄18～87岁，平均（66.9±17.3）岁。将患者按随机数字表法分为观察组和对照组，每组各30例。两组性别、年龄、既往史等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本项目获医院伦理委员会批准，所有治疗获得患者或家属的知情同意。

1.2诊断标准 根据北美呼吸病-欧洲危重病学会专家联席评审会议（AECC）制定的ARDS诊断标准：急性起病，胸部影像学示双侧肺浸润影，符合肺水肿表现，肺动脉楔压＜18mmHg（1mmHg=0.133kPa）或临床无左心室高压；不论呼气末正压水平如何，氧合指数（PaO2/FiO2）＜200mmHg。

1.3纳入标准及排除标准 纳入标准：两组原发疾病均有严重创伤者；年龄18～87岁者；符合AECC制定的ARDS诊断标准者。（2）排除标准：未能按规定进行各项相关指标检测者；未能按规定用药、无法判定疗效或资料不全等影响疗效判定者。

1.4治疗方法 对照组给予常规治疗，治疗方案即积极处理原发病灶、循环和呼吸支持、氧疗、止血、输液、输血、联合激素和抗生素抗感染、营养支持及对症治疗等。观察组在对照组基础上加用大黄，用法：大黄15 g加温开水150～300 ml浸泡，50～80ml鼻饲/次，2～4次/d，5 d为1个疗程。

1.5检测指标与方法 于治疗前和治疗后1、3、6 d分别取全血3ml，离心分离血清1 ml，低温保存，采用放射免疫分析试验（RIA）检测肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平，采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测白细胞介素-1β（IL-1β）水平。同时检测血常规、肝肾功能、血气分析等指标，进行急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分等，并观察两组患者呼吸频率（RR）、PaO2/FiO2的变化及住院时间、住ICU时间、病死率。

1.6统计学方法 采用SPSS 15.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，符合正态分布的数据采用t检验，不符合正态分布的数据采用Wilcoxon秩和检验；计数资料以%表示，采用χ2检验。假设检验统一使用双侧检验，给出检验统计量及对应的P值，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组治疗前后TNF-α、IL-1β、RR、PaO2/FiO2、APACHEⅡ评分的变化比较 见表1。

表1　两组治疗前后TNF-α、IL-1β、RR、PaO2/FiO2、APACHEⅡ评分的变化比较（x±s）

2.2两组住院时间、住ICU时间、病死率比较 见表2。

表2　两组住院时间、住ICU时间、病死率比较（x±s）

3　讨论

ARDS造成肺损伤的原因为活化的单核/巨噬细胞释放早期炎症因子，主要是TNF-α、IL-1β，继而导致其他介质释放，进一步诱发全身炎症反应综合征（SIRS），使肺泡表面活性物质消耗和失活［6］。TNF-α是一种重要的促炎细胞因子，在炎症反应过程中起着始动作用，是诱发ARDS的关键性炎症介质［7，8］。IL-1β可激活血管内皮细胞，增加炎症介质释放和血管通透性，导致肺水肿［9］。IL-6诱导急性期炎症反应，可加重肺损伤［10］。由于炎症细胞因子持续大量的释放，造成肺泡上皮细胞以及毛细血管内皮细胞损伤，明显增加毛细血管的通透性，造成肺内通气功能障碍，血液中二氧化碳分压升高，进而导致肠功能的紊乱，而肠功能紊乱使肠腔内细菌、内毒素大量进入血管而影响肺脏，进而加重肺脏的病变［11，12］。严重多发性创伤患者卧床少动，胃肠道功能障碍或衰竭，导致大量细菌、毒素淤积于肠腔内，胃肠道黏膜糜烂、水肿，屏障功能破坏，细菌和毒素侵入系统，导致全身白细胞系统持续激活并释放大量炎性介质和细胞因子，促使ARDS的发生和发展［13］。由于ARDS发病机制复杂，涉及多种效应细胞及细胞因子的参与，其机制未完全阐明，病死率仍高。对上述效应细胞间的相互作用及其对细胞因子释放的调控等问题进行深入研究，为ARDS防控提供重要参考。

研究表明，中药对ARDS具有良好的防治作用［14］。在ARDS治疗过程中发现ARDS患者常同时合并大便秘结、腹部胀满、脉速、舌质红降、苔黄燥、属于阳明腑实证。大黄能够保护胃肠黏膜屏障，促进胃肠蠕动，防止细菌和毒素易位进入血液循环，从而避免或减轻促进SIRS发生发展的胃肠道机制［15］。大黄具有促进胃肠黏膜血液循环，中和胃肠及循环内毒素，减轻肺损伤，保护肺泡上皮和血管内皮的作用［16］。动物实验发现，大黄联合机械通气能更有效地改善ARDS时动脉血氧含量，降低血浆炎症介质的释放［17］。

本研究显示，采用大黄治疗创伤后ARDS患者可缩短住院时间，降低病死率，且治疗3 d起血清炎症介质TNF-α、IL-1β水平的改善程度明显优于对照组。提示大黄治疗创伤后ARDS患者能通过抑制细胞因子的产生和释放，阻止中性粒细胞激活，有效阻止炎症介质的扩增及其生物学作用的发挥，同时通过改善ARDS患者器官的微循环，增加血流量，提高组织携氧能力，抑制高分解代谢状态，减轻肺组织的炎症反应，改善ARDS患者的氧合。

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Objective To investigate the application of Rhubarb for acute respiratory stress syndrome after trauma（ARDS）in patients with clinical effi cacy. Methods 60 patients with ARDS were randomly divided into treatment group and control group with30 cases in each，the control group was given conventional treatment， ie. actively treating the primary disease，circulatory and respiratory support，oxygen therapy，hemostasis，infusion，transfusion，combined with hormone and antibiotic resistant infections，nutritional support and symptomatic treatment.；the treatment group in the conventional treatment were treated with combination of rhubarb treatment（rhubarb 15 g heating boiling water soak 150～300 ml，each time 50～80 ml feeding，daily 2～4 times）；the two groups were treated for 5d. Analysis was performed on the tests of radioimmunoassay（RIA）for determination of serum tumor necrosis factor alpha（TNF- α），enzyme linked immunosorbent assay（ELISA）for determination of interleukin 1 β（IL-1 β）level，two groups were observed before and after treatment in patients with respiratory rate（RR），oxygenation index（PaO2/FiO2），acute physiology and chronic health evaluation system Ⅱ（APACHE Ⅱ）score were compared between the two groups，hospital stay，stay in the intensive care unit（ICU）time，mortality rate. Results of the two groups before treatment（ng/L）of TNF- α，IL-1 β（ng/L），RR（/min），PaO2/FiO2（mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa），APACHE Ⅱ score（score）there was no signifi cant difference（P＞0.05）. 3 d after treatment，the indice in both groups were signifi cantly improved，and the treatment group was improved signifi cantly better than the control group（TNF- α：64±5 vs 78±3，23±4 IL-1 β：30±2，RR：25.7±1.8 vs 30.2±2.8，PaO2/FiO2：278.3±14.1 vs 262.3±13.8，APACHE Ⅱ scores：12.2±2.7 vs 16.3±7.4，P＜0.05）. The treatment group's hospitalization time（d：14.4±2.5），length of stay in ICU（d：8.4±1.9）was signifi cantly shortened than in the control group（23.7±3.6，11.5±2.2）（P＜0.05），signifi cantly reduced mortality（6.7% vs 16.7%，P＜0.05）. Conclusion Rhubarb in the treatment of post-traumatic ARDS can reduce the infl ammation of generation，reduce lung injury，improve oxygenation and prognosis.

Rhubarb trauma acute respiratory distress syndrome traditional Chinese Medicine

323000 温州医科大学附属第六医院