不同手术切口方式对食管癌根治术患者肺功能的影响

陈豫民　况　军　王　琰★　韩　轲

不同手术切口方式对食管癌根治术患者肺功能的影响

陈豫民况军王琰★韩轲

目的 探讨右前外开胸加上腹正中切口与左后外切口开胸食管癌根治术对肺功能的影响，为临床食管癌手术治疗提供参考。方法 选取2013年1月至2014年6月择期开胸食管癌根治术患者122例，随机分为对照组（n=61）和观察组（n=61）；对照组采用左后外侧切口行食管癌根治术治疗，观察组采用右前外侧开胸加上腹正中切口行食管癌根治术治疗；比较两组手术一般情况及手术前后肺功能情况。结果 两组患者手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术中单肺通气时间、胸腔开放时间均显著短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者手术后肺功能肺活量（VC）、最大通气量（MVV）、用力肺活量（FVC）、第一次用力肺活量（FEV1）指标显著低于手术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组手术后肺功能VC、MVV、FVC、FEV1指标显著低于观察组手术后，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 食管癌根治术两种不同的手术途径均对患者肺功能造成一定的损伤，经右前外侧开胸加上腹正中切口手术对患者肺功能的损伤显著低于经左后外侧切口开胸手术，且能显著缩短术中单肺通气时间及胸腔开放时间。

右前外侧开胸 左后外切口开胸 食管癌根治术 肺功能

食管癌是一种常见的消化系统恶性肿瘤疾病，多见于＞40岁患者，男性的发病率大于女性［1］。食管癌的发病与许多因素有关，如生物性因素、化学因素、遗传因素及吸烟、饮酒等不良生活习惯因素。临床主要的症状为进行性咽下困难［2，3］。目前治疗食管癌主要通过手术治疗，辅以化学治疗及放射治疗。有研究表明，食管癌手术中容易挤压、挫伤肺部，手术后易导致肺部受损，引起肺部并发症，造成患者肺功能下降［4，5］。目前临床切除中下段食管癌的手术途径主要是经左后外侧切口开胸及经右前外侧开胸加上腹正中切口，为探讨不同手术途径对患者肺功能的影响，特进行此观察项目，现将结果报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 选取2013年1月至2014年6月本院收治的择期开胸食管癌根治术患者122例，全部病例术前均行纤维胃镜及食管吞钡检测确诊为食管癌。根据随机数字表法将122例患者分为对照组和观察组，每组各61例。对照组中男42例，女19例；年龄46～73岁，平均（58.46±7.25）岁。体重46～79kg，平均（54.39±11.26）kg。其中病灶位于食管中段37例、下段24例。病理类型，鳞癌45例、腺癌13例、腺鳞癌3例。观察组中男45例，女16例；年龄47～76岁，平均（59.12±8.34）岁。体重45～80kg，平均（54.39±11.26）kg。其中病灶位于食管中段35例、下段26例。病理类型，鳞癌43例、腺癌14例、腺鳞癌4例；两组患者性别、年龄、病灶方位、病理类型等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：（1）＞40岁患者。（2）中下段食管癌。（3）初诊患者，未接受其他任何手术治疗和化疗。（4）肺功能指标肺活量（VC）、最大通气量（MVV）、用力肺活量（FVC）、第一次用力肺活量（FEV1）均＞70%预计正常值。（5）与患者及家属签订知情同意书。排除标准：（1）不符合诊断标准及纳入标准者。（2）心、肝、肾等严重疾病和精神病患者。（3）肿瘤转移者。（4）有其他肿瘤病史。（5）严重脊柱、胸廓畸形者。

1.2治疗方法 观察组采用右前外侧开胸加上腹正中切口行食管癌根治术。患者平卧，全身麻醉后于双腔气管内插管（术中行单肺通气、其他时间行双肺通气），经上腹部正中切口充分游离胃，游离胃小弯，距离食管胃结合处＞5cm，注意保留胃网膜右动脉、静脉及血管弓，再经右胸第5肋间前外侧切口充分游离胸段食管，清扫相关淋巴结，选取膈上2～3cm切断食管，将胃经膈肌裂孔上提至胸腔，行胃食管吻合术。术中静脉滴注维持麻醉。对照组采用左后外侧切口行食管癌根治术。手术准备同观察组，选取左胸后外侧切口开胸游离胸段食管，切开膈肌游离胃，将胃经膈肌裂孔上提至胸腔，于主动脉弓上、弓下、胸顶部行胃食管吻合术。其余操作同观察组。

1.3观察指标 记录两组患者手术时间、术中单肺通气时间、胸腔开放时间；采用肺功能测定仪（Spirolab Ⅲ，意大利MIRMEDICAL INTERNATIONAL RESEARCH S.R.L）检测两组患者术前、术后1个月肺功能变化情况。取患者完全清醒时坐位，检测肺功能指标VC、MVV、FVC、FEV1，数据=实际值/预计值×100%。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者手术基本情况比较 见表1。

表1　两组患者手术时间、术中单肺通气时间、胸腔开放时间比较［h，（x±s）］

2.2两组患者手术前后肺功能变化情况比较 见表2。

表2　两组患者手术前后肺功能VC、MVV、FVC、FEV1指标情况比较［%，（x±s）］

3　讨论

通常胸廓完整，呼吸肌健全，气道通畅，胸廓及肺组织顺应性良好，肺脏处于扩张状态，胸腔保持负压，肺组织血流灌注良好等条件保证了肺功能完整［6，7］。而食管癌患者一般为中老年人，常伴有肺气肿，进行食管癌根治手术时，手术本身创伤较大，时间较长，且肺门与一侧肺常受到挤压和挫伤，极易使肺功能下降，引起肺部并发症［8］。尤其中下段食管癌患者，手术后胸腔胃压迫肺脏，是术后引起肺功能下降的首要因素。其主要作用机制为手术后胸腔胃需占用部分胸腔容积，使患侧肺膨胀受限，直接导致肺活量下降，从而削弱肺功能。膈肌是重要的呼吸肌，占整个吸气肌作用的50%～80%，损伤膈肌及胸壁肌群是造成肺功能下降的重要因素［9，10］。本文选择1个月后复查患者肺功能，是由于术后早期全麻药物残余作用、使用胸带、疼痛的因素导致胸廓顺应性下降，并且术后禁食可增加抑制呼吸功能，早期测量指标无法客观反映患者术后肺功能真实的改变情况［11］。有研究显示，由于手术中肺机械损伤、胸壁创伤、疼痛刺激等可直接导致术后早期呼吸功能急剧下降30%，影响术后的疗效判定。故本项目选择1个月患者肺功能指标趋于稳定之后进行检测［12，13］。

本资料结果显示两组手术方式手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。而采用经右前外侧开胸手术术中单肺通气时间及胸腔开放时间均显著短于经左后外侧切口开胸手术，差异有统计学意义（P＜0.05）。可能是由于先开腹游离胃，后经右前外侧开胸游离切断胸段食管，且完成胃食管吻合术后及时关胸，以此缩短了术中单肺通气时间及胸腔开放时间，同时也间接的减轻了对肺功能的损伤。本资料中两种不同手术途径手术后肺功能VC、MVV、FVC、FEV1指标显著低于手术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；经左后外侧开胸手术后肺功能VC、MVV、FVC、FEV1指标显著低于经右前外侧开胸手术后，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明食管癌根治术两种不同的手术途径普遍对患者肺功能造成一定的损伤。其中经左后外侧切口开胸，直接破坏术侧膈肌完整性，导致肺限制性通气障碍，引起肺功能显著下降。而采用经右前外侧开胸加上腹正中切口可最大限度降低对胸壁肌群的损伤，最大限度维持膈肌的完整性，显著降低对肺组织的干扰，降低对肺功能的损伤。

综上所述，中下段食管癌根治术两种不同的手术途径均对患者肺功能造成一定的损伤，经右前外侧开胸加上腹正中切口手术对患者肺功能的损伤显著低于经左后外侧切口开胸手术，且能显著缩短术中单肺通气时间及胸腔开放时间，值得临床推广应用。

1 李京沛，谭黎杰，王群，等.三切口食管癌根治术：胸腔镜与开放手术的回顾性研究.中华胸心血管外科杂志，2013，29（6）：339～341.

2 线胤生，田晓峰，张卫宁，等.右胸加上腹正中两切口食管癌根治术疗效观察.现代肿瘤医学，2012，20（11）：2322～2324.

3 Wang Y，Zhang H B，Xia B， et al. Preemptive analgesic effects of flurbiprofenaxetil in patients undergoing radical resection of esophageal carcinoma via the left thoracic approach.Chin Med J（Engl），2012，125（4）：579～582.

4 莫家伟.胸腹腔镜微创手术与开放手术对食管癌患者术后早期肺功能的影响.河北医药，2013，35（12）：1806～1808.

5 蒋晓侠，林治，谭黎杰，等.腹腔镜在微创三切口食管癌根治手术中的应用.中国微创外科杂志，2011，11（9）：825～828.

6 伍传新，陈树群.管状胃经食管床弓上吻合术对食管癌术后肺功能的影响.中华胃肠外科杂志，2010，13（6）：450～451.

7 胡杰伟，朱成楚，王春国，等.胸腔镜腹腔镜联合手术与开放手术治疗食管癌的同期临床对照研究.中华外科杂志，2010，48（16）：1206～1209. 8 孙风哲，杨光，郑琦.胸中段食管癌经右胸并上腹两切口手术150例体会.中华现代外科学杂志，2010，7（2）：72～73.

9 凌莉，蔡飞，常玲，等.经右胸上腹两切口行食管癌根治术后的重症监护护理.全科护理，2011，9（12）：1046～1048.

10 孙风哲， 杨光， 郑琦. 胸中段食管癌经右胸并上腹两切口手术 150例体会. 中华现代外科学杂志， 2010， 7（2）： 72～73.

11 Zhu S C， Song C L， Shen W B， et al. Prognostic analysis of clinicopathological factors in patients after radical resection of esophageal carcinoma.Zhonghuazhongliuzazhi Chinese journal of oncology，2012，34（4）： 281～286.

12 闫春章，郑锴.右前外侧与左后外侧切口开胸食管癌根治术对肺功能的影响.热带医学杂志，2013，13（10）：1207～1209.

13 杨均萍.不同术式食管癌根治术对患者肺功能的影响.内蒙古中医药，2010，29（4）：99～100.

Objective To investigate the rear right anterolateral thoracotomy and upper middle incision thoracotomy and resection of effect on lung function in thoracic esophageal carcinoma，to provide the reference for the clinical treatment of esophageal cancer operation. Methods From January 2013 ～ June 2014 to our hospital for elective thoracic esophageal carcinoma patients after radical surgery in 122 cases，in accordance with the random number table method were randomly divided into control group（n=61）and treatment group（n=61）； group was left after surgery for the treatment of esophageal cancer radical posterior incision group，treatment group with a right anterolateral thoracotomy and upper abdominal median incision for radical resection of esophageal cancer treatment； lung function were compared between the two groups before and after the general operation and operation. Results compared two groups of patients with operation time，no signifi cant difference（P＞0.05）； treatment group during one lung ventilation time，pleural cavity open time was signifi cantly shorter than that in the control group，and the difference was statistically signifi cant（P＜0.05）； vital capacity of lung function in two groups of patients after operation（VC），maximal ventilatory volume（MVV），forced vital capacity（FVC），the fi rst second forced vital capacity（FEV1）were signifi cantly higher than that before the operation，and the difference was statistically signifi cant（P＜0.05）； control group of pulmonary function after operation VC，MVV，FVC，FEV1 were signifi cantly lower than the treatment group after the operation，and the difference is statistically signifi cant（P＜0.05）. Conclusion all cause some damage on the pulmonary function of two different operation ways of esophageal cancer，through right anterolateral thoracotomy and abdominal median incision operation on pulmonary function of patients was signifi cantly lower than that of the left after the damage of the outer rear side incision thoracotomy operation，and can signifi cantly shorten during one lung ventilation and chest open time.

Right anterolateral thoracotomy The outer rear side incision thoracotomy Radical resection of esophageal carcinoma Pulmonary function

442000 湖北医药学院附属人民医院胸外科