宝石能谱CT在诊断冠心病中的应用价值

毛佳伟　何　东　陈兴灿★

宝石能谱CT在诊断冠心病中的应用价值

毛佳伟何东陈兴灿★

目的 探讨能谱CT在诊断冠状动脉狭窄中的应用价值。方法 回顾性分析50例确诊为冠心病的患者冠状动脉CTA的影像特点，并与冠脉造影（CAG）检查比较，计算出冠脉CTA在诊断冠脉狭窄中准确率。结果 本组50例病例共647段冠脉，其中左冠状动脉主干（LM）50段、回旋支（LCX）100段、左前降支（LAD）150段、对角支（DB）79段、钝缘支（OM）共68段，右冠状动脉（RCA）共150段，锐缘支（AM）共50段，其中CTA的诊断结果为：正常234段，轻度狭窄185段，中度狭窄137段，重度狭窄91段，阳性率为63.83%，含有钙化241段，心肌桥138段。CAG的诊断结果为：正常362段，轻度狭窄99段，中度狭窄103段，重度狭窄83段，阳性率为44.05%。结论 能谱CT在诊断冠心病与CAG具有一致性，对中重度冠脉狭窄以及正常冠脉的诊断具有较高的准确性，可作为筛查、诊断中重度冠心病的首选检查方法。

冠脉CTA CAG 冠心病

随着饮食水平的不断提高，冠心病的发病率增加，已经成为严重危害人类健康的常见病之一。随着CT技术不断革新，冠状动脉（冠脉）CTA已经成为检查冠心病的常用方法之一，本文通过对冠脉CTA与冠脉造影（CAG）比较分析，旨在探讨冠脉CTA在冠心病诊断中的价值。

1　临床资料

1.1一般资料 选取本院自2014年1月至5月经冠脉CTA诊断为冠心病并行CAG检查的病例50例，其中男30例，女20例；年龄40～70岁，平均56.2岁。心律齐，心率均＜70次/min，所有患者均有不同程度的心前区疼痛，其中10例患者有糖尿病。该组病例冠脉CTA图像质量评级均为1～2分。

1.2方法 采用GE DiscoveryTM CT750 HD CT扫描，患者在扫描前行屏气训练，足先进，经前后位及侧位定位方式确定心脏的扫描范围，患者实施冠状动脉搭桥术后范围相对扩大，自主动脉弓上1cm位置至膈肌水平。于升主动脉根部层位处对感兴趣区加以设定，150HU为触发阈值，采用阈值自动触发扫描技术实施心电门控冠状动脉造影扫描。管电流为630mAS，管电压为120KV，螺距1.375：1，装直器宽度0.625mm，层厚0.625mm，对比剂为碘普罗胺70～90ml，注射后采用30ml生理盐水冲洗。采用心脏标准算法，重建R-R间期R波后相应45%～75%时相。将数据向处理工作站传递，采用冠状动脉后处理软件进行分析和重建，包括多平面重组（MPR）、容积再现（VR）、曲面重组（CPR）、最大密度投影（MIP），结合横断面影像完成评估。主观评价：由2名主治医师以上资格医师对冠脉CTA与CAG做出诊断，将结果进行比较，计算诊断符合率。冠状动脉狭窄程度标准：轻度：＜50%，中度：50%～75%，重度：≥75%。冠状动脉分段方法：依据美国心脏协会冠状动脉的分类方法，评价右冠状动脉（RCA）近段、中段、远段；钝缘支（OM）、左冠状动脉主干（LM）、对角支（DB）、左前降支（LAD）近段、中段、远段；锐缘支（AM）、回旋支（LCX）近端、远端节段。冠状动脉分段评估以CPR重组图像为准，采用4分法［1］：1分：优秀，无伪影。2分：良好，轻微伪影。3分：尚可，中度伪影，轻微血管中断。4分：不能诊断，严重伪影，严重血管中断。

1.3统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

本组50例病例共647段冠脉，其中LM 50段、LCX 100段、LAD 150段、DB 79段、OM共68段，RCA共150段，AM共50段，其中CTA的诊断结果为：正常234段，轻度狭窄185段，中度狭窄137段，重度狭窄91段，含有钙化241段，心肌桥138段。冠脉CTA与CAG结果比较见表1，冠脉CTA阳性率为63.83%，CAG的阳性率为44.05%，经分析，Kappa=0.632，U=27.922，P=0.000，故两者在诊断冠脉狭窄中具有一致性，经χ2检验得出：χ2=58.717，P=0.000，基于两者在诊断冠脉狭窄的能力并不相同，前者的阳性率偏高。冠脉CTA在各段冠脉中的诊断情况及诊断准确率见表2。

表1　冠脉CTA与CAG结果分布（段）

表2　冠脉CTA在冠脉中诊断准确率分布

3　讨论

目前，用于诊断冠心病的检查手段有冠脉CTA、冠脉MR血管成像（MRA）、CAG和血管内超声（IVUS）。CAG一直被认为是诊断冠脉狭窄的“金标准”；IVUS被认为是判断动脉粥样硬化斑块的稳定性的“金标准”，其可探测≥Ⅲ型的斑块［2］，但CAG和IVUS均为有创性检查，作为冠心病的首诊检查有一定地局限性。冠脉MRA在诊断冠脉狭窄亦存在不足：（1）成像速度慢，体内有金属异物的患者无法进行检查；（2）空间分辨率不足，不能显示斑块的细微结构，也不能充分显示轻度（＜50%）狭窄。对狭窄的判断，主要是基于形态的改变，对是否有显著性狭窄（≥50%）仅作出定性判断而非定量测量［3］。作为冠脉狭窄的无创性检查之一的CTA应用最为广泛，冠状动脉CTA不但可以直观地评估血管腔的狭窄程度，而且可以观察斑块的密度，有助冠心病的临床诊断并指导治疗。

对于冠脉CTA对冠脉狭窄的判断敏感性及特异性的研究结果有所差异［4，5］。在本组病例中CTA分级评价冠脉狭窄程度的准确性：正常、轻度、中度、重度狭窄的敏感性分别为100%、36.22%、70.07%、 91.21%。不同研究在冠脉CTA诊断狭窄的准确性差异较大，原因可能是由于不同研究中选取病例的狭窄程度不同造成的，从本组病例分析中可以看出随着狭窄程度增加，冠脉CTA的准确性亦增加。

在与CAG结果比较中，冠脉CTA诊断狭窄的阳性率高于CAG的诊断结果，造成这种现象的原因有：（1）冠脉CTA的假阳性：①CT图像易受到部分容积效应的影响。②心脏搏动过快或心律不齐时，可产生搏动伪影，造成DSCT的假阳性或过高估计。③管壁的钙化斑块形成的硬化伪影，干扰管腔及管壁的显示。④后处理工作站在血管拉直时，可能因为血管走形弯曲的程度较大而使其拉直重建时的中点与血管中心发生偏移，此时拉直重建的血管图像较窄而造成假阳性，本组资料中，有1例患者因此原因将轻度狭窄误诊为重度狭窄。（2）CAG的假阴性，可能的原因有［6］：①CAG显示的只是管腔内情况，动脉粥样硬化血管可发生代偿性扩张以保护管腔，即血管正性重构，当斑块负荷＞40%时，管腔才出现狭窄。②CAG难以评估左主干病变，原因为造影剂冒烟现象使开口处病变模糊不清：有时血管较短，无正常段可比较：左主干远段的病变可因处在分叉口而被忽略。③CAG检查受投射角度和重叠血管的影响，对重叠血管、较短血管难以准确测量。④CAG仅显示血管内腔长轴的二维图像，不能进行横轴位观察，对轻度狭窄易忽略。因此近来经过不断的临床实践和实验研究［6～8］，CAG在诊断冠脉狭窄中的地位受到IVUS的挑战。IVUS分辨率高，不仅能判断管腔的狭窄程度，而且还能清晰的显示血管壁结构及其斑块性质，已被行内公认为诊断冠脉粥样硬化的“金标准”。

能谱CT在冠脉CTA中优势：能谱CT在扫描过程中其KVP在80～140KVP间瞬时切换，切换时间仅需0.5ms，快速峰值电压（KVP即能实现80～140KVP的切换），几乎同时得到两个能量的采样，基本上达到了同时、同源、同角度的双能成像的理论要求。其采用＞99%的红宝石成分，＜1%的稀有元素作为宝石探测器中的闪烁体，使成像速度提高了100倍，时间分辨率高达0.5ms［9］。体部成像细节提高33%，心脏成像细节提高47%，在提供快速、高清图像的同时，体部成像剂量最多降低50%，心脏成像剂量最多降低83%，从而有效地降低了患者的辐射剂量［10］。

综上所述，宝石能谱CT在冠脉CTA检查中作为一种无创、易于操作的冠状动脉成像方法，它不仅可以清晰显示冠脉主干及其主要分支，对管壁斑块主要成分及其稳定性做出一定地判断，其准确性可以与DSA及IVUS相似［4］，能够准确显示斑块内钙化及心肌桥，并且具有较好的可重复性，能为临床早期干预、选择冠脉病变治疗手段及预后评价提供可靠依据，同时，可以观察在扫描视野内的肺组织，在本组病变中检出2例肺部肿瘤，因此冠状动脉CTA可作为冠状动脉病变高危人群筛查的首选方法。

1 Shuman WP，Branch KR，May JM，et al.Prospective versus retrospective ECG gating for 64-detector CT of the coronary arteries：comparison of image quality and patient radiation dose.Radiology，2008， 248（2）：431～437.

2 Becker CR， Nikolaou K， Muders M ，et al.Ex vivo coronary atherosclerotic plaque characterization with multi-detector-row CT.Eur Radiol，2003，13（9）：2094～2098.

3 刘新，赵锡海，程流泉，等.冠状动脉CT和MR血管成像诊断粥样硬化斑块和狭窄的比较研究.中华放射学杂志，2006，11（40）：1156～1160.

4 邱建星，唐光健，高福生，等.16层螺旋CT冠状动脉血管成像和传统冠状动脉血管造影的比较研究.中华放射学杂志，2005，10（39）：1046～1049.

5 李宁，李海涛，葛庆峰，等.256层螺旋CT冠脉成像诊断冠脉狭窄病变的临床价值.天津医药，2014，42（1）：24～26.

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9 黄桂玲，孙戈新，刘剑平.心脏CT成像低辐射剂量技术的进展.中国老年学杂志，2010， 30（14）：2081～2083.

10 王健.宝石CT的技术突破和临床应用.国际放射医学核医学杂志，2009，33（2）：126～128.

Objective To investigate the value of the spectral CT in diagnosis of coronary artery stenosis. Methods Coronary artery CTA imagings features of 50 cases diagnosed as coronary heart disease were retrospectively analyzed，compared with coronary angiography（CAG），and calculated the diagnostic accurate rate of the coronary CTA was calculated. Results There were 50 cases with 647 coronary segments in this group，including LM in 50 segments，LCX in 100 segments，LAD in 150 segments，DB in 79 segments，OM in 68 segments，RCA in 150 segments，AM in 50 segments. And the result of CTA were：normal in 234 segments，mild stenosis in 185 segments，moderate stenosis in 137 segments，severe stenosis in 91 segments，containing calcifi ed in 24 segments，myocardial bridge in 138 segments，and the total positive rate was 73.83%. CAG diagnostic Results were as follows：normal 362 segments，99 segments with mild stenosis，103 segments with moderate stenosis，83 segments with severe stenosis，and the positive rate was 44.05%. Conclusion The value of CTA in the diagnosis of coronary artery disease was consistent with the CAG. With higher accuracy in the diagnosis of moderate-severe coronary stenosis and normal coronary artery，the coronary CTA can be used as the preferred method in the screening and diagnosis of coronary heart disease.

Coronary CTA CAG Coronary heart disease

310013 杭州 中国人民解放军第117医院放射科