宫 腹腔镜联合手术 阴式手术修补剖宫产术后子宫切口憩室的近期疗效比较

雷婷婷　李玉红

·临床研究·

宫 腹腔镜联合手术 阴式手术修补剖宫产术后子宫切口憩室的近期疗效比较

雷婷婷李玉红

目的 比较宫、腹腔镜联合手术与阴式手术修补治疗剖宫产术后子宫切口憩室的临床效果。方法 选择符合标准的患者60例，随机分为观察组和对照组，每组各30例。观察组采用宫、腹腔镜联合手术，对照组采用阴式手术，比较两组患者的手术及随访情况。结果 两组患者在术中出血量、手术时间、肛门排气时间、术后阴道出血时间及术后住院时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者优良率86.67%，高于对照组的66.67%，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者并发症发生率10.00%，对照组患者并发症发生率33.33%，差异有统计学意义（P＜0.05）。随访＞1年，观察组86.67%患者月经恢复正常，彩超提示13.33%的患者有3～4 mm小憩室，对照组63.33%月经恢复正常，36.67%的患者有3～4 mm小憩室，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 阴式手术修补剖宫产术后子宫切口憩室术中出血量少，手术时间短，对胃肠道干扰小，但是宫、腹腔镜联合手术临床疗效好，并发症发生率低。

宫腔镜 腹腔镜 阴式手术 子宫切口憩室 剖宫产瘢痕

近年来，我国剖宫产率持续上升，如子宫切口憩室是剖宫产术后远期并发症之一，发生率为4%～9%［1］。子宫切口憩室是由于术后子宫下段切口处愈合缺陷，存在与宫腔相通的一个或数个凹陷，导致经血积聚、经期延长等，严重者还可引起憩室妊娠、子宫穿孔及大出血等，严重影响患者的生活质量［2，3］。目前，对于轻型（深度＜3 mm）及中型（深度3～7 mm）无明显临床症状或症状轻微者，常采用药物保守治疗，而中型及重型（深度＞7 mm）有明显临床症状，保守治疗失败后可采取手术治疗［4］。本资料分别采用宫腹腔镜联合手术与阴式手术修补剖宫产术后子宫切口憩室，取得一定治疗经验，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 2011年4月至2014年4月，选择符合标准的患者60例，随机分为观察组和对照组，每组各30例。观察组年龄24～32岁，平均（26.74±4.93）岁。孕次1～5次，平均（2.40±0.24）次。发病距离末次剖宫产时间1～4年，平均（1.76±0.35）年。病情程度：重型憩室13例、中型憩室17例。临床表现：阴道不规则出血21例、痛经12例和不孕4例。对照组年龄25～35岁，平均（26.86±4.91）岁。孕次1～5次，平均（2.43±0.26）次。发病距离末次剖宫产时间1～5年，平均（1.79±0.36）年。病情程度：重型憩室14例、中型憩室16例。临床表现：阴道不规则出血22例、痛经11例和不孕5例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。入组标准：（1）符合剖宫产术后子宫切口憩室诊断标准［5］。（2）影像学及宫腔镜检查明确诊断。（3）临床症状明显，影响正常生活及工作。（4）药物保守治疗无效。（5）同意进入本项目，签订知情同意书。排除标准：（1）合并子宫内膜息肉、盆腔炎、功能失调性子宫出血、妇科肿瘤等疾病。（2）正在使用宫内节育器者。（3）合并血液系统疾病。（4）肝肾等重要器官功能异常者。（5）不愿配合随访及观察者。

1.2治疗方法 两组患者均于月经干净后1周内行手术治疗，采用全身麻醉。观察组采用宫、腹腔镜联合手术，患者取膀胱截石位，常规消毒、铺巾，于左右下腹部麦氏点、反麦氏点及脐左旁8cm各做5mm操作孔穿刺，建立气腹，压力维持在13mmHg。首先用腹腔镜全面探查，暴露子宫下段，打开膀胱反折腹膜，下推膀胱至阴道前穹窿。再用宫腔镜探查，了解子宫切口憩室的大小及位置，可见子宫下段切口处凹陷，呈穹窿样拱形缺损，缺损处可见少量陈旧性暗红色血液，局部充血并伴血管增生；腹腔镜下可见憩室处肌层菲薄，并有淡黄色或红色透亮区域。在宫腔镜引导下提起子宫下段菲薄处，完整切除子宫憩室，用可吸收线严密缝合子宫肌层不留死腔，间断缝合子宫峡部肌层、连续内翻褥式缝合1层。如有活动性出血可用双极电凝止血，亦可在子宫肌部注射垂体后叶素6 U。连续缝合关闭膀胱反折腹膜，用探针确认憩室薄弱部分已修补到位，子宫峡部平滑无凹陷，于腹膜后保留负压引流管1根。对照组采用阴式手术修补，患者取膀胱截石位，常规消毒、铺巾，利用水压法分离膀胱宫颈间隙，推开膀胱至膀胱腹膜反折，子宫峡部水平可见剖宫产形成的瘢痕组织，切开憩室处至宫腔内，以组织钳钳夹憩室组织边缘，切除薄弱处及周边瘢痕组织，清除憩室内陈旧性积血，在探针引导下用可吸收线连续锁边缝合子宫切口，检查创面无活动性出血，阴道放置碘纱条24h后取出。两组患者均于术前30 min及术后72 h预防性应用抗生素。

1.3观察指标 观察记录两组患者术中出血量、手术时间、肛门排气时间、术后阴道出血时间、术后住院时间及并发症，随访两者月经情况及复发率。

1.4疗效标准［6，7］术后未出现月经淋漓不净现象，经期时间正常为优；术后月经淋漓不净现象改善，经期时间改善为良；临床症状无明显变化或恶化为差。

1.5统计学方法 采用SPSS 11.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者手术情况比较 两组患者在术中出血量、手术时间、肛门排气时间、术后阴道出血时间及术后住院时间方面比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1　两组患者手术情况比较（x±s）

2.2两组患者临床疗效比较 观察组患者优19例、良7例、差4例，优良率86.67%。对照组患者优13例、良7例、差10例，优良率66.67%。观察组患者临床疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3两组患者并发症发生情况比较 观察组患者并发症发生率10.00%，对照组患者并发症发生率33.33%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2　两组患者并发症发生情况比较［n（%）］

2.4两组患者随访情况比较 两组患者术后均随访＞1年，无死亡及脱落病例，观察组患者26例（86.67%）月经恢复正常，彩超检查提示4例（13.33%）有3～4mm小憩室。对照组患者19例（63.33%）月经恢复正常，彩超检查提示11例（36.67%）有3～4mm小憩室。两组患者月经恢复正常率及复发率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3　讨论

子宫切口憩室的主要治疗方法有两种，即手术治疗和药物保守治疗，子宫切口憩室尚无确切临床治疗方法，对于轻型（深度＜3mm）及中型（深度3～7mm）无明显临床症状或症状轻微者，常采用药物保守治疗，而中型及重型（深度＞7mm）有明显临床症状，保守治疗失败后可采取手术治疗。子宫切口憩室是剖宫产术后常见并发症之一，患者多以痛经、经期延长及不规则阴道出血等原因就诊，易误诊为月经不调、炎症等，造成治疗不足或治疗过度。子宫切口憩室形成的原因较多，主要有以下几点［8～10］：（1）剖宫产多为子宫下段横切口，切口下缘的子宫动脉分支被切断，供血不足造成切口愈合不良。（2）手术切口位置过低。（3）对合或缝合欠佳，宫腔压力增加，使子宫肌层及内膜逐渐向外突形成疝状结构。（4）剖腹产术后出现切口感染。（5）切口子宫内膜异位。

目前，手术治疗剖宫产术后子宫切口憩室的主要方式有阴式憩室切除，宫腔镜下电切术，宫、腹腔镜联合下憩室切除等。本资料中分别采用宫腹腔镜联合手术（观察组）与阴式手术（对照组）修补剖宫产术后子宫切口憩室，观察组在术中出血量、手术时间及肛门排气时间上无优势，但是术后阴道出血时间及术后住院时间明显缩短，临床治疗效果优良率达86.67%，并发症发生率10.00%，月经恢复正常率及复发率均优于对照组。阴式手术的优势是手术时间短、术中出血量少、术中对肠道干扰小，术后胃肠功能恢复快，具有一定的微创性，但是盆腔粘连严重者，操作难度加大，易损伤周围脏器，增加阴道出血及盆腔感染的风险［11］。通过对本资料分析，发现宫腹腔镜联合手术治疗剖宫产术后子宫切口憩室有以下优势：（1）一次麻醉可以完成腹腔镜和宫腔镜两种术式。（2）可以对宫腔、盆腔进行全面探查，并能同时清除纵隔、息肉和宫腔粘连等［12］。（3）腹腔镜能在直视下进行处理，可以快速找到病灶区。（4）最大限度发挥两者优势，降低并发症发生率，减少对周围组织的损伤。总之，宫、腹腔镜联合手术治疗剖宫产术后子宫切口憩室临床疗效好，并发症发生率低，值得临床推广应用。

1 苏翠红，李笑天.剖宫产子宫切口憩室的诊疗进展.实用妇产科杂志，2013，29（4）：262～264.

2 叶丽虹，方雅琴，田国琴，等.宫腹腔镜联合手术治疗剖宫产术后子宫切口憩室的临床分析.现代妇产科进展，2014，23（9）：742～743.

3 杨萍，赵晓东.宫腹腔镜联合手术修补剖宫产术后子宫切口憩室的效果分析.中国临床医学，2014，21（6）： 680～681.

4 赵倩，秦玲，边爱平，等.宫腹腔镜联合手术与阴式手术治疗剖宫产术后子宫切口憩室的疗效比较.中国妇产科临床杂志，2014，15（2）：138～140.

5 Berlit S，Tuschy B，Kehl S，et al.Laparoscopic supracervical hysterectomy with concomitant bilateral salpingectomy-why not？ Anticancer Res，2013， 33（6）：2771～2774.

6 Chatterjee S，Dey S，Chowdhury RG，et al.Pregnancy outcome in pre-operative danazol treatment followed by laparoscopic correction ininfertility associated with endometriosis.J Indian Med Assoc，2012，110（10）： 694～699.

7 姚敏.剖宫产术后子宫切口瘢痕憩室的诊治.现代妇产科进展，2013，22（11）：928～930.

8 蒋学英，曹霞，何国照.宫腹腔镜联合手术治疗剖宫产术后子宫切口憩室21例分析.中国临床医学，2011， 18（6）：112～113.

9 朱玲艳，何春智，张璟璟，等.剖宫产术后子宫切口异常的超声观察与分析.河北医科大学学报，2013，34（4）： 462～464.

10 Luo L，Niu G，Wang Q，et al.Vaginal repair of cesarean section scar diverticula.J Minim Invasive Gynecol， 2012，19（4）：454～458.

11 Wang CJ，Huang HJ，Chao A，et al.Challenges in the transvaginal management of abnomal uterine bleeding secondary to cesarean section scar defect.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2011，154（2）：218～222.

12 翟一阳.阴式手术与宫腹腔镜联合手术修复剖宫产术后子宫切口憩室的观察.中国现代药物应用，2014， 8（20）：28～29.

Objective To compare the clinical effects of laparoscopy combined with hysteroscopy vs. transvaginal surgery in repair of cesarean section scar diverticula. Methods A total of 60 eligible patients were selected， and randomly divided into observation group and control group， with 30 patients in each group. The observation group used laparoscopy combined with hysteroscopy， while the control group used transvaginal surgery， and the conditions of surgery and follow up were compared between the two groups. Results The differences in intraoperative blood loss， operative time，times to passage of gas by anus， postoperative vaginal bleeding time， and postoperative length of stay were statistically signifi cant （P＜0.05）. The good rate of the observation group was 86.67%， higher than that of the control group （66.67%）， and the difference was statistically signifi cant （P＜0.05）. The incidences of complications of the observation group and the control group were 10.00% and 33.33%， respectively， and the difference was statistically signifi cant （P＜0.05）. All the patients were followed up for 1 year， 86.67% patients of the observation group had their menstruation recovered normal，and 13.33% of the observation group had 3-4mm small diverticula as suggested by color ultrasonography； while 63.33% patients of the control group had their menstruation recovered normal， and 36.67% of the control group had 3-4mm small diverticula as suggested by color ultrasonography； and the differences were statistically signifi cant （P＜0.05）. Conclusion Transvaginal surgery in repair of cesarean section scar diverticula has advantages of less intraoperative blood loss， shorter operative time， and less interference in gastrointestinal tract， while laparoscopy combined with hysteroscopy has advantages of better clinical therapeutic effects and lower complication incidence.

Hysteroscopy Laparoscopy Transvaginal surgery Diverticula Cesarean section scar

四川省科技厅资助项目（2012SZ0213）

618400四川省什邡市人民医院妇产科（雷婷婷）610041四川大学华西医院（李玉红）