尿毒症患者钙磷代谢紊乱与心脏瓣膜钙化相关性的临床观察

李剑菲

尿毒症患者钙磷代谢紊乱与心脏瓣膜钙化相关性的临床观察

李剑菲

目的 观察尿毒症（CKD）Ⅴ期患者钙磷代谢紊乱与心脏瓣膜钙化相关性。方法 选取2012年1月至2013年4月CKDⅤ期患者79例，利用心超检查所有患者心脏瓣膜情况，根据心超结果分为有心脏瓣膜钙化组（有CVC组）与无心脏瓣膜钙化组（无CVC组）两组，检测患者血压、血磷、血钙、钙磷乘积、血肌酐、血脂、甲状旁腺激素水平，并评价上述指标与心脏瓣膜钙化关系。结果 两组患者血压、血肌酐、血脂差异无统计学意义（P均＞0.05）；CKD患病时间有CVC组长于无CVC组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。有CVC组患者血磷、血钙、血钙磷乘积、高甲状旁腺激素（PTH）水平均高于无CVC组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 CKD患者心脏瓣膜钙化与钙磷代谢紊乱及PTH升高存在相关性。

尿毒症 心脏瓣膜钙化 钙磷代谢

尿毒症（CKD）患者最为常见的合并症是心血管疾病，其中血管钙化病死率逐年升高，越来越多的临床资料显示血管钙化与钙磷代谢异常有关。作者利用心脏超声检测CKD患者心脏瓣膜钙化情况，并探讨其与钙磷代谢紊乱的关系。报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 选择2012年1月至2013年4月本院尿毒症（CKD）Ⅴ期患者79例，其中男48例，女31例；年龄27～93岁，平均（67.96±12.27）岁。原发病：高血压肾病39例，糖尿病肾病21例，慢性肾小球肾炎13例，慢性间质性肾炎1例，梗阻性肾病2例，多囊肾1例，亚急性肾小管间质性肾炎1例，系统性红斑狼疮1例。由原发性心脏病及糖尿病、肿瘤等引起的心脏瓣膜钙化患者均不能入选。根据心超检查结果分为两组：有心脏瓣膜钙化组（有CVC组）28例，男19例，女9例；平均年龄（69.25±6.36）岁。其中二尖瓣膜钙化2例，主动脉瓣膜钙化17例，主动脉瓣、二尖瓣均钙化9例。无心脏瓣膜钙化组（无CVC组）51例，男29例，女22例；平均年龄（67.25±14.54）岁。两组一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2检测方法 （1）抽取患者晨起空腹静脉血：采用本院自动生化仪（型号Olympus-5400）测定血肌酐、血钙（Ca）、血磷（P）、三酰甘油（TG）、胆固醇（TC）；甲状旁腺素（PTH）采用放射免疫法测定。（2）测量血压：晨起在安静环境下（室温18℃～25℃）采用标准水银柱血压计测定患者上肢肱动脉血压，间隔2min重复测量，共测量3次，取均值。（3）心脏瓣膜钙化的测定：心脏彩色超声使用型号（Voluson730）彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.2MHz。观察CKD患者心脏瓣膜钙化情况。

1.3统计学方法 采用SPSS17.0统计软件包。计量资料以表示，两组间数据比较采用独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

两组CKD病程、血磷、血钙、钙磷乘积、PTH等指标差异有统计学意义（P均＜0.05）。提示尿毒症患者钙磷代谢紊乱与心脏瓣膜钙化临床相关性较大。

表2　两组患者病程及血液指标比较（x±s）

3　讨论

目前，评估心血管钙化的“金标准”是计算机断层扫描（螺旋CT或电子束CT），但CT检测射线剂量较大、普及性不够高等，限制了CT在血管钙化检测的广泛使用［1］。近年来随着彩色多普勒检查技术的迅速发展，以其方便、准确及无放射性等优点普遍应用于临床。2009年KDIGO指南［2］建议该方法可作为替代以CT为基础的成像检查。指南中指出：血清磷的波动性高于血钙，因此钙磷乘积这一数学模型主要取决于血磷，其临床实用性不高，建议根据个体血钙、磷水平，指导临床用药。钙化曾被认为是钙磷乘积增高后的被动沉积，而目前研究显示心脏瓣膜钙化是细胞介导的主动调节过程。CKDⅤ期患者肾脏排泄磷的功能基本丧失，随着体内磷水平的升高，血管平滑肌细胞可在高血磷等许多刺激因素作用下使细胞外高磷通过磷转运体进入细胞内，细胞内磷水平的升高可促进部分细胞凋亡，而凋亡小体形成钙化结晶促进成骨反应，诱导成骨细胞特异蛋白质转化成成骨样细胞。通过抑制骨桥蛋白、基质Gla蛋白等血管钙化抑制因子表达，诱导纤维蛋白原及骨钙素等促钙化因素的表达，打破钙化激活和钙化抑制之间的平衡，促进细胞最终钙化［3］。最新的研究结果表明，CKD患者血磷每升高1mg/dl，全因死亡的风险即增加18%（相对危险度为1.18，95%置信区间1.12～1.25，其对于患者生存影响远比血钙和PTH显著［4］。

慢性肾衰竭患者由于低钙、高磷、酸中毒、体内活性维生素D水平的降低、甲状旁腺受体基因表达下降及骨对甲状旁腺素的抵抗等均可导致甲状旁腺细胞增生，使甲状旁腺素合成、分泌增多，导致继发性甲状旁腺功能亢进［5］。甲状旁腺激素不仅是一种重要的尿毒症毒素，同时亦是一种心脏毒素，PTH血症不但与纤维性骨炎密切相关，对心血管系统亦有广泛影响，其水平与钙化程度呈正相关［6］。有资料认为PTH可通过影响心血管系统的异位钙化而加重动脉硬化，提示PTH升高是慢性肾衰竭患者心血管并发症的危险因素。同时本资料发现有心脏瓣膜钙化组患病时间长于无心脏瓣膜钙化组，提示CKD患病时间越长，体内钙磷代谢紊乱越严重，心脏瓣膜钙化发生率越高。

1 生杰，赵久阳.慢性肾脏病患者钙磷代谢紊乱与心瓣膜钙化中国血液净化.中国血液净化，2012，11（2）：99～101.

2 卜磊，梅林长.2009年KDIGO慢性肾脏病矿物质和骨异常临床实践指南解读.中华肾脏病杂志，2010，26（1）：63～65.

3 王英，王梅.高钙、高磷诱导的大鼠血管平滑肌细胞钙化过程中骨桥蛋白表达的动态变化.中国血液净化，2007，6（5）：267～271.

4 PalmerSC， HayenA， MacaskillP， et al. Serum levels of phosphorus，parathyroid hormone，and calcium and risks of death and cardiovascular disease in individuals with chronic kidney disease ：a systematic review and meta-analysis.JAMA，2011，305（11）：1119～1127.

5 孙艳艳，方爱敬.慢性肾衰竭伴甲状旁腺素升高的相关因素分析.中国中西医结合肾病杂志，2006，12（12）：702.

6 Cozzolino M，Brancaccio D. Emerging role for the vitamin D receptor activator （VDRA），paricalcitol，in the treatment of secondary hyperparathyroidism. Expert Opin Phamacother，2008，9（6）：947～954.

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