有剖宫产史腹腔镜下全子宫切除手术方式探讨

赵瑞珩　徐彩英　王利明　杜鹃　周文生

有剖宫产史腹腔镜下全子宫切除手术方式探讨

赵瑞珩徐彩英王利明杜鹃周文生

目的 探讨术中应用美兰稀释液充盈膀胱，在有子宫下段剖宫产史行腹腔镜下全子宫切除时的安全性及疗效。方法 选择2012年3月至2013年8月患子宫肌瘤或子宫腺肌症需行手术治疗，有剖宫产史且在行妇科检查时发现子宫与腹壁粘连的15例患者设为腹腔镜组，并选取同期实施有剖宫产史行经腹子宫切除病例15例为开腹组。对比分析两种术式术中术后各项观察参数。结果 腹腔镜组与开腹组在并发症方面无明显差异。腹腔镜组术中出血量明显少于开腹组。腹腔镜组手术时间短于开腹组、腹腔镜组术后发病率明显低于开腹组，差异均有统计学意义。结论 在有剖宫产史行腹腔镜下全子宫切除时，通过美兰液适当充盈膀胱辅助下能安全有效的完成手术。

腹腔镜 剖宫产史 全子宫切除 膀胱 美兰稀释液

腹腔镜手术因创伤小，术后恢复快等优点受到妇科医生和患者认同。但我国近些年剖宫产率的升高，在妇科腹腔镜下全子宫切除中常有剖宫产史的患者。在有剖宫产史的部分患者中，膀胱返折腹膜与子宫致密粘连，使正常的解剖结构发生改变，膀胱界限不清，在行全子宫切除时，使用腹腔镜器械下推膀胱时因电的热辐射及无开腹的娴熟技术，从而导致膀胱损伤，故常选择开腹。本院从腹腔镜下膀胱损伤修补得到启发，在行有剖宫产史腹腔镜下子宫全切下推膀胱时，予膀胱内注入美兰稀释液协助了解膀胱位置，以减少膀胱损伤。报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 选择本院2012年3月至2013年8月对患子宫肌瘤或子宫肌腺症需行手术治疗，有剖宫产史且在行妇科检查时发现子宫下段与腹壁粘连的15例患者，平均年龄（47.9±1.8）岁。其中14例有1次剖宫产史，另1例有2次剖宫产史。妇检子宫大小增大如孕约≥2个月。另选同期有剖宫产史的15例患者，平均年龄（47.7±2.4）岁。其中13例有1次剖宫产史，另2例有2次剖宫产史，妇检子宫大小如孕≥2个月。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2手术方法 （1）腹腔镜下全子宫切除手术方法：①所有患者采用气管插管全身麻醉，取膀胱截石位，保留导尿管。②经阴道用杯式举宫器操纵子宫方向。常规气腹形成后经脐缘上插入腹腔镜，在下腹两侧相当于麦氏点及其对应部位各穿5mm穿刺孔。③双极电凝依次电凝并切断子宫圆韧带、卵巢固有韧带、输卵管峡部。④美兰2ml放入400ml的生理盐水中稀释并充盈膀胱，明确膀胱与子宫峡部的间隙后放出约250ml的美蓝液，留置150ml于膀胱内。通过超声刀锐性分离并下推膀胱。放出膀胱内充盈的美兰稀释液。⑤双极电凝再依次凝切子宫动静脉及主骶韧带。⑥单极电凝沿举宫杯边缘环型切下全子宫并经阴道取出。⑦可吸收线连续缝合阴道残端及腹膜。⑧再次美兰液400ml充盈膀胱，了解有无膀胱损伤，如有损伤及时进行修补。（2）开腹全子宫切除手术：按经腹全子宫的手术常规步骤进行。

1.3统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计量资料以表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组术中及术后情况比较 见表1。

表1　两组术中及术后恢复情况（x±s）

2.2并发症 腹腔镜下全子宫切除15例患者中1例患者膀胱在150ml的充盈状态下，局部膀胱壁较薄，但无明显的美蓝稀释液渗出，术后给予保留导尿管7d后，顺利出院。其余患者皆按48h拔除导尿管，并顺利出院。1个月后复查均恢复良好。

3　讨论

膀胱损伤是妇科腹腔镜手术中最常见的脏器损伤。据美国内镜妇科学会总结1995年14911例腹腔镜全子宫切除术中膀胱损伤的几率为1.0%，而且所有的膀胱损伤均发生于开展此种手术2年之内［1］。

膀胱损伤的常见原因：（1）以往有盆腔手术史或盆腔粘连［2］，特别是有剖宫产史。在分离膀胱腹膜返折时，因瘢痕粘连，界限不清，分离膀胱返折时损伤膀胱。（2）术中过度电凝膀胱表面出血可导致电灼伤。

为避免在腹腔镜下全子宫切除时对有剖宫产史患者膀胱的损伤，予美兰稀释液注入膀胱。正常成年女性的膀胱容积约为300～500ml，在膀胱充盈状态下可了解膀胱与子宫的分界。故在分离膀胱返折腹膜时，通过导尿管将美蓝稀释液400ml注入膀胱，确定膀胱与子宫的分界。在明确界限后放出膀胱内稀释液约250ml左右。术中根据超声刀在作用于组织时产热少，对周围组织的热传导损伤小的特点［3］，用超声刀锐性分离膀胱与子宫之间的粘连，并下推膀胱，如此不至于因膀胱在极度充盈状态下膀胱壁较薄，在分离膀胱时损伤膀胱，同时留置少量的美兰稀释液可以在分离膀胱与子宫之间的间隙时，及时发现膀胱的损伤情况，以便于及时修补。分离膀胱腹膜返折时，应尽量紧贴宫颈进行，以超声刀锐性分离为主.不可用力撕扯［4］。如需电凝止血，则用冲洗器冲水，看清楚出血点再采用双极点电凝点对点止血。另外，在手术结束时再次经导尿管注入美蓝液400ml充盈膀胱，可以了解是否有过度电凝膀胱表面，而导致膀胱表面电灼伤，对于损伤处也可以及时进行缝合修补。可避免术中未发现损伤的潜在忧患。如有损伤，术后保留导尿管7d，保留导尿管要注意尿管通畅，防止因尿管不畅而导致尿瘘。

通过本组病例分析，在有剖宫产史的腹腔镜全子宫切除术时，当子宫下段和膀胱粘连时，应用美兰稀释液适当充盈膀胱，可以安全有效的完成手术，且较开腹组手术时间短、术中出血少，术后患者恢复快。

1 Hulka JF，Levy BS，Parker WH，et al.Laparoscopic-assisted vaginate hysterectomy：America association of gynecologic Laparoscopists 1995 membership survey .J Am Assoc Gynercol Laparose，1997，4：167～171.

2 Lafay Pillet MC，Leonard F，Chopin N，et al.Incidence and risk factory of bladder injuries during Laparoscopic hysterectomy indicated for begin uterine pathologies：a 14.5 year experience in a continuous series of 1501 procedures .Hum Reprod，2009，24（4）：842～849.

3 沈怡.闵洁.熊宙芳，等.超声刀在腹腔镜全子宫切除术中的应用.中国内镜杂志，2009，15（10）：1061.

4 徐平.腹腔镜下全子宫切除术中膀胱损伤5例.实用妇科产科杂志，2009，11（11）：698～699.

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