透析相关性低血压患者动态血压变化分析

荣冬靖

透析相关性低血压患者动态血压变化分析

荣冬靖

目的 探讨透析相关性低血压患者动态血压变化情况。方法 31例透析相关性低血压患者在透析间期采用无创性便携式动态血压监测，收集24h平均收缩压（24-SBP）、24h平均舒张压（24-DBP）、24h平均动脉压（24-MAP）、白昼平均收缩压（D-SBP）、白昼平均舒张压（D-DBP）、夜间平均收缩压（N-SBP）、夜间平均舒张压（N-DBP）数值，与原发性高血压患者上述指标做对比。结果 透析相关性低血压患者的血压负荷值、血压变异性与原发性高血压患者比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 透析相关性低血压患者动态血压变化以夜间血压负荷值、血压变异性增大为主，应个体化掌握透析患者血压变化特点。

慢性肾脏病 透析相关性低血压 血压变异分析

临床上有部分血液透析患者在透析期间表现为透析相关性低血压，发生率约为20%～40%［1］。低血压导致患者血液透析治疗时超滤困难、透析不充分、诱发心律失常、预后欠佳、病死率较高。作者对本院透析相关性低血压患者透析间期动态血压监测结果进行了回顾性分析，结果如下。

1　临床资料

1.1一般资料 选取本院2005年3月至2013年8月透析相关性低血压患者共31例为观察组，其中男19例，女12例；平均年龄（56.27±13.01）岁。根据MDRD计算所有患者的GFR均＜15ml/min，透析前平均血压均＜130/90mmHg，或者（和）透析过程中伴随头晕、乏力、腹痛、出汗，抽搐及大小便失禁等症状。另选择肾功能正常的原发性高血压患者67例为对照组，其中男46例，女21例；平均年龄（51.40±10.20）岁。原发性高血压的诊断符合1999年WHO/ISH高血压治疗指南的“原发性高血压”诊断标准，所有患者入院时未服用降压药或者已经停药＞1周，排除继发性高血压、糖尿病、痛风、肾功能不全等疾病。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 观察组所有患者选择透析间期均进行24h动态血压监测。采用便携式动态血压检测仪（Spacelaba 90207）记录早8∶00至次日8∶00的血压。日间（6∶00～22∶00）间隔30min，夜间（22∶01～5∶59）间隔60min。

1.3观察指标 （1）24h平均收缩压（SBP）和舒张压（DBP）。（2）白天及夜间平均SBP和DBP。（3）24h血压负荷值（白天SBP＞140mmHg，DBP＞90mmHg；夜间SBP＞120mmHg，DBP＞80mmHg。（4）日间、夜间SBP、DBP的血压变异性。

1.4统计学方法 计量资料采用（x±s）表示，组间资料采用独立样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者性别构成、年龄及动态血压参数比较 见表1。

表1　三组患者性别构成、年龄及动态血压的比较（x±s）

2.2两组患者动态血压负荷值比较 见表2。

表2　两组患者动态血压负荷值比较（x±s）

2.3两组患者血压变异系数比较 见表3。

表3　两组患者血压变异系数的比较（x±s）

3　讨论

K/DOQI指南推荐维持性血透患者血压控制的靶目标为：透析前血压＜140/90mmHg，透析后血压＜130/80mmHg［2］，但实际工作中维持性血透患者血压达标率很低。明显的高血压很容易监测到，但是临床工作中也存在部分症状性低血压难以监测，患者常表现为：透析中低血压、体位性低血压、经常性低血压［3］。了解终末期肾病患者的动态血压变化规律及其在心血管方面的不良影响，成为患者治疗的关键之一。

本资料监测结果不但提供日常及睡眠时的血压情况，还显示夜间血压波动变化的特点，为评估患者血压波动情况、靶器官受损程度，指导合理降压治疗提供了科学依据。有研究显示慢性肾病患者的血压昼夜节律消失，血压的模式以非勺型血压模式为主［4］。本资料结果提示，两组患者的夜间收缩压、舒张压的平均值均高于正常值。透析相关性低血压患者的24h血压昼夜节律消失，血压的变异性及负荷值高于对照组。31例患者中，虽然透析治疗时有低血压或低血压的症状表现，但在透析间期夜间仍然有部分时间处于高血压负荷状态，提示患者夜间血压下降不足，易引起心脑血管并发症，加重靶器官的损伤。患者夜间血压升高可能与容量负荷过重、夜间缺氧、内分泌因素及自主神经功能异常以及非勺型患者夜间血浆神经肽Y相对增高等因素有关［5］。对两组患者而言，血压昼夜节律的消失或减弱，夜间血压的异常增高均是心脑血管并发症的高危因素。

本资料中透析相关性低血压患者，或存在血液透析治疗时机较晚，心功能较差，或存在透析治疗不充分。患者透析龄大多＞5年，其中最长的透析龄＞10年。随着患者透析龄的逐渐增加，患者原先的高血压逐渐转变为低血压，尤以透析中低血压为主。Shimizuk等［6］认为低血压发生和下列机制有关：心脏代偿功能不全、左心室肥厚、左心室舒张功能下降，上述因素均导致左室舒张末期压力上升，心输出量降低，导致了透析中低血压。若基础心脏功能差，则此时更易发生低血压。此外随着透析龄的逐渐延长，患者常合并有甲状旁腺功能亢进，体内甲状腺素过量引起自主神经功能紊乱导致透析中低血压。其他因素包括内源性血管活性物质失衡，动脉张力降低，静脉容量扩张，血管钙化等。这些均提示，慢性肾病患者血压节律异常可能与心血管结构异常有关。

1 于文艺.透析相关性低血压的临床分析.中国实用医刊，2013，11（40）：117

2 K/DOQI Workgroup.K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients.Am J Kidney Dis，2005，45（4suppl 3）：S1～153.

3 张宪.血液透析中低血压的分析及护理干预.中外医学研究，2011，9（32）：80～81.

4 林涛，张兰等.慢性肾脏病合并高血压患者24h动态血压变化特点的研究.大连医科大学学报，2009（10）：562～569.

5 曾昭.对心力衰竭的再认识.中华全科医师杂志，2004（3）：156～157.

6 Shimizuk，Kurosawa T.Effect of hyperosmolality on vasopressin secretion in intradialytic hypotension：a mechanistic study.Am J kidney Dis， 2012，52（11）294～304.

650011 云南省第三人民医院肾病科