微创多通道清除术治疗基底节区大量脑出血的临床分析

汪健　秦碧勇★　叶飞　刘南暖　郑永强

微创多通道清除术治疗基底节区大量脑出血的临床分析

汪健秦碧勇★叶飞刘南暖郑永强

目的 探讨微创多通道清除术治疗基底节区大量脑出血的方法、疗效、转归及影响因素。方法 回顾分析2011年1月至2013年12月大量基底节脑出血微创多通道清除术后42例患者资料，总结其治疗方法、病情恶化原因及影响因素。结果 术后第1天、第4天血肿完全清除率分别为0.0%、27.3%，血肿基本清除率分别为19.0%、48.4%。42例患者中存活25例、死亡17例，近期疗效优良率为26.2%。死亡原因主要为脑疝形成（35.3%）、心脏骤停（17.6%）、再出血（17.6%）等。结论 微创多通道清除术对大量基底节区脑出血效果较好，准确把握手术方式、手术时机、维持通气功能、亚低温脑保护、积极防治并发症是救治成功的关键。

基底节区 脑出血 微创 多通道清除术 临床观察

脑出血（ICH）是神经科常见的疾病之一，其发病突然，预后凶险，存活者绝大部分遗留不同程度的神经功能缺损。非外伤性ICH最常见于高血压合并细小动脉硬化，其中基底节出血最多见，约占ICH病例的70.0%左右［1］，是病死率增加的主要原因之一。能否成功救治该类患者，是神经科亟待解决的问题。作者于2011年1月至2013年12月采用微创多通道清除术治疗基底节区大量脑出血患者42例，效果较好。报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 42例患者中男24例，女18例；年龄35～81岁，平均（62.0±5.2）岁。既往有明确高血压病史者33例，有糖尿病史者19例，高血压合并糖尿病者12例，合并冠心病者16例，血肿破入脑室者27例。1.2 纳入标准［2］（1）非外伤性脑出血。（2）术前Glasgow昏迷量表评分＞8分。（3）瘫痪肢体肌力0～3级。（4）出血量：基底节区出血≥50ml，或破入脑室系统，单通道置管血肿难于清除者。（5）患者本人或委托人同意并签字。

1.3治疗方法 所有患者均采用多通道微创定向置软管血肿清除术［3］。具体操作方法如下：（1）双通道血肿清除术：共34例。此技术适用于基底节区大量出血，血肿呈肾型或不规则型，血肿腔有分隔或出血破入脑室系统。2个穿刺点间距须＞2.5cm。置管顺序：先患侧额极置管，再患侧颞极置管。（2）三通道血肿清除术：共8例。此方法适用于基底节区超大量脑出血，出血量＞60ml，出血破入脑室系统，侧脑室受压，中线移位或已发生幕上疝。置管顺序：对侧侧脑室→患侧额极→患侧颞极。严格无菌操作。以引流为主，抽吸为辅。引流不畅时可在血肿腔内注入尿激酶3～5万U，液化血凝块。配合腰大池持续引流17例。其他治疗包括：内科综合治疗；全部患者均行亚低温脑保护治疗；9例患者由于呼吸不稳定、血氧饱和度持续＜80%，行气管切开或呼吸机辅助呼吸。

1.4观察方法 （1）血肿清除率［4］：在术后第1天、第4天，通过复查CT，计算残留血肿大小，与术前血肿体积进行比较。根据血肿残留情况分为完全清除、基本清除（＞10%～25%），大部分清除（26%～50%），部分清除（51%～75%），少量清除或未清除（＞76%）。（2）近期疗效判定：术后1个月进行追踪调查并统计，根据格拉斯哥预后量表（GOS）进行判定：优：恢复良好，能较正常地进行日常生活，有轻度神经功能障碍。良：中度病残，但生活基本自理。重度病残，意识清楚，生活不能自理。植物生存状态。死亡。

2　结果

2.1术后血肿清除率 见表1。

表1　术后血肿清除率［n（%）］

2.2转归及死亡原因 42例患者中存活25例、死亡17例。所有生存患者均伴不同程度的神经功能障碍。死亡主要原因为脑疝形成6例、心脏骤停3例、再出血3例、多脏器衰竭2例、重症肺炎2例、颅内感染1例。2.3 近期疗效判定 优4例、良7例、重度病残13例、植物生存状态1例、死亡17例。

3　讨论

本资料结果显示微创多通道清除术引流血肿效果明显，术后第1天血肿有效清除率达95.2%，术后第4天已基本引流干净，且手术所用时间增加并不多。由于均为局部麻醉，对患者造成的损伤甚微。同时采取对口清除，血肿腔内压力得以维持相对平衡，降低了局部压力变化过大而致再出血的风险。通过多靶点注入血肿液化剂，也能更大面积、更高效的液化血肿，防止血凝块堵塞，增加血肿清除量，缩短血肿清除时间。通过上述方法，有25例患者生命得以保全，近期疗效的优良率达26.2%，说明微创多通道血肿清除术治疗基底节区大量脑出血具有一定的临床优势。对于手术时机的把握，根据作者的经验并结合相关文献，以发病后6～12h施行手术为宜。Sawauchi等［5］认为纤维蛋白降解产物（FDP）＞40mg/L时极易发生颅内再发出血；但如果过晚（24h）后手术，神经细胞会发生肿胀变性，并随时间延长出现不可逆损伤，造成神经功能永久性损害，预后差，在一定程度上降低了手术的目的。多通道血肿引流可以维持血肿腔内压力不致波动过大，引发再出血的风险极小，因此手术时间可适当缩短，特别是患者病情危重、脑疝形成时更应及时手术抢救，同时也有利于术后神经功能缺损的恢复。脑出血的微创手术时机可能对患者预后存在一定影响，但作者认为并不是影响生存的主要危险因素。

作者认为：（1）大量基底节脑出血易并发脑疝形成：接诊后应立即采取有效措施降低颅内压，可交替使用甘露醇、呋塞米及人血白蛋白等，为微创手术争取时间。同时积极行术前准备，在不增加再出血风险的基础上，尽快行多通道置管手术，以便更有效的降低颅内压、防止脑疝形成。术后可配合腰大池持续引流，保证脑脊液循环通畅，避免脑积水的发生。本资料中有6例患者死于脑疝形成，其中5例是由于就诊过晚，入院时脑疝已经形成，1例为血凝块堵塞，导致脑室急性梗阻引起，与微创手术本身无直接关系。（2）心脏骤停：脑出血患者多伴有高血压、糖尿病、动脉硬化及心脏损害，在大量脑出血的基础上可引发脑心综合症，发生心脏骤停的风险较大。处理原则是减轻心脏负荷（血压控制在180/100mmHg左右，呋塞米利尿等），同时给予调脂、改善冠状动脉供血、果糖营养心肌等处理，在最大程度上减少心脏性猝死的发生。本资料中有3例患者发生心脏骤停，3例患者既往均有冠心病史，出血量在78～106ml，在合并感染后诱发了严重心力衰竭，也与手术过程无关。（3）再出血：脑出血后再发出血的机制目前尚不完全清楚。在保证机体重要脏器有效灌注的基础上控制好血压，避免血肿抽吸过快、过多、动作过猛，以引流血肿为主，抽吸为辅，可降低再出血的发生，这在临床上已得到广泛共识［6］。本组虽已严格按上述规程操作，仍有3例发生再出血死亡，可能与患者有严重的颅内小动脉硬化、多处血管破损有关。（4）颅内感染：这与手术污染、置管时间过长及抗生素选用不当有关。严格无菌操作，及时拔管，尽可能选用能透过血脑屏障的抗生素，可减少该并发症的发生。本资料中有1例患者出血量达126ml，术后由于大量血凝块产生，血肿引流不畅，留置引流管＞1周，最终合并了严重的颅内感染而死亡，也与手术无直接相关。（5）发生MODS及重症肺部感染：患者此时已发生了严重的呼吸功能障碍，动脉血氧饱和度可持续下降，易发生继发性缺血缺氧性脑损害或其他脏器严重损害。早期气管插管对改善重型脑出血缺氧和疗效较为显著，能有效的减轻脑损伤，改善患者意识，减少其他并发症的发生，促进康复，缩短住院时间。因此，在重型脑出血患者的急救措施中，气管插管可作为一个重要的急救手段早期进行［7］。本资料中有9例患者出现通气不畅，换气功能障碍，动脉氧饱和度持续下降，采用了气管插管或呼吸机辅助呼吸，在一定程度上保证了手术成功率。（6）亚低温脑保护：重症脑出血常影响体温中枢，以及由于合并感染，可产生高热，增加了机体的氧耗，可使患者病情加重甚至死亡。因此，可利用亚低温治疗对患者进行镇静，使患者进入睡眠状态，再配合物理降温，降低脑的耗氧量和改善脑代谢，从而降低重型脑出血患者的颅内压，改善预后，提高生存质量［8］。本资料所有患者均采取了亚低温脑保护治疗。

1 贾建平，陈生弟，主编.神经病学.第七版.北京：人民卫生出版社，2013. 188～189.

2 吴渝宪，王伟文，王庆松，等.脑出血微创伤治疗的临床研究.实用医院临床杂志，2009，6（3）：53.

3 汪健，彭勃，邓晓玲.微创定向置软管治疗重症高血压脑出血的方法及临床效果分析.中国全科医学杂志，2011，14（3C）：969～970.

4 罗刚华，张智能，陈国权，等.多靶点微创清除术治疗重型高血压脑出血的疗效分析.微创医学，2008，3（4）：338.

5 Sawauchi S，Yuhki K，Abe T.The relationship between delayed trauwatic intracebrebral hematoma and coagulopathy in patients diagnosed with a traumatic subarachnoid hemorrhage.No Shinkei Geka，2001，29（2）：131～137.

6 于兆昂，崔元孝，田敏，等.高血压性脑出血微创术治疗现状.实用医药杂志，2010，27（3）：264.

7 姚成栋，刘建中，王军英.早期气管插管在重型脑出血急救中的应用.华北煤炭医学院学报，2010，12（2）：191～192.

8 付雪静.重型脑出血患者亚低温脑保护治疗的临床护理.长春中医药大学学报，2008，24（6）：738.

442000 湖北医药学院附属人民医院神经内科