子宫肌瘤三种术式治疗的临床效果分析

张炯　王可平　唐英

子宫肌瘤三种术式治疗的临床效果分析

张炯王可平唐英

目的 观察探讨经腹、腹腔镜下以及经阴道子宫肌瘤剔除术的优缺点。方法 回顾行分析2008年6月至2011年12月189例行子宫肌瘤剔除术患者的临床资料，并分析比较三组术中、术后及随访情况。结果 A组手术时间最短，术后病率较阴式组低，但术中出血量最多、肛门恢复排气时间最长、镇痛药物使用率最高。B组术出血量最少、肛门恢复排气时间最短、镇痛药物使用率最低、术后病率最低、术后住院时间最短，但手术时间最长、住院费用最高、肌瘤残留率例较多。C组手术费用最低、肛门恢复排气时间较短、镇痛药使用率较低，但术后病率最高、住院时间最长。结论 腹腔镜下及经阴道子宫肌瘤剔除术较开腹手术具有明显优势，但各自也存在缺陷，在临床实践中应结合病情选择适合的个体化手术方式。

经腹 腹腔镜 经阴道 子宫肌瘤剔除术

全子宫切除术是子宫肌瘤传统治疗方式，但大部分患者有保留生育功能愿望，且全子宫切除术后并发症较多，此种术式日益暴露其缺陷和局限性［1］。经腹子宫肌瘤剔除术不仅保留了患者生育功能，更重要的是维持了子宫的生理功能，保持了骨盆解剖结构的完整性。本资料通过对三种不同手术方式剔除子宫肌瘤的术中及术后情况以及随访资料进行分析比较，旨在系统评价经腹、经阴道以及腹腔镜下剔除子宫肌瘤的优缺点。报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 选取2008年6月至2011年12月在本院行子宫肌瘤剔除术且具有完整随访资料的子宫肌瘤患者189例。A组：68例，行开腹子宫肌瘤剔除术。B组：62例，成功行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。C组：59例，行经阴道子宫肌瘤剔除术。三组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2入选标准 （1）因子宫肌瘤引起不规则出血或月经过多而致使贫血，且经保守治疗无效者。（2）无合并其他内科疾病及合并症以排除禁忌证。（3）经检查发现肌瘤较大（直径2～10cm），多发但≤4个，需行子宫肌瘤剔除术。（4）肌瘤压迫毗邻器官引起症状。所有患者术前经阴道B超及其他化验检查均排除恶变、子宫内膜病变和宫颈病变，于月经干净后第3～7天手术；术前严重贫血者术前和术中给予输血治疗。所有患者的手术由同一组医生完成。

1.3手术方法 （1）A组：采用下腹正中切口或耻骨联合上横切口，探查子宫肌瘤所在位置、大小以及数目后再确定子宫切口，行开腹子宫肌瘤剔除术。（2）B组：采用气管插管全身麻醉后患者取膀胱截石、头低、臀高位，常规气腹穿刺后保持11～13mmHg压力。在腹部共作4个穿刺点，依次分别为脐缘或脐中置镜（10mm）、右下腹麦氏点（5mm）、左侧麦氏点上方2cm处（10～15mm）、耻骨联合上方偏右侧3cm，为便于操作，保持第1、3、4穿刺孔之间距离约8cm。从宫颈植入，举宫后用20ml生理盐水稀释6～12U的垂体后叶素后注射于子宫肌瘤周围。依据肌瘤体积和位置选择切口大小和方向，单极电凝刀切开肌瘤包膜以深达瘤体，以肌瘤的最大直径切开包膜后暴露肌瘤，采用抓钳钳夹瘤体向外牵拉并旋转，分离周围肌层逐渐将肌瘤剥离。用1号可吸收缝合线在宫腔内行“8”字缝合子宫切口，然后连续缝合全层。子宫旋切器将肌瘤粉碎后从第3穿刺孔取出。（3）C组：术前进行肠道清洁和阴道准备，采用蛛网膜下腔阻滞麻醉后患者取膀胱截石卧位，钳夹宫颈做牵引后依据肌瘤位置选择阴道穹窿切口，例如前壁肌瘤取阴道前穹窿切口，后壁肌瘤采用后穹窿切口，对于较大的肌瘤应同时切开前后穹窿。切开进入盆腔后探查子宫大小、肌瘤数目及位置，采用催产素20U局部注射，用布巾钳钳夹瘤体，快速剥离肿瘤，同时进行止血，待肌瘤剥离完全后用可吸收缝线逐层进行缝合，并放置引流管，阴道内放置纱条引流，24～48h后取出。

1.4观察指标 （1）手术时间：指麻醉成功开始手术至手术结束的时间。（2）术中出血量：B组以吸出总量减去冲洗液量计算，A组及C组以吸出总量+浸透纱布块数×纱布浸透前后重量差（g）。（3）术后肛门恢复排气时间：手术结束至第1次肛门排气的时间。（4）术后病率：术后24h后连续2次相隔4h体温＞38.0℃，但无感染征象。（5）术后住院时间：手术结束至出院之间的时间。（6）住院费用：患者手术后住院期间总费用。（7）子宫肌瘤残留或复发：术后1个月新发现的子宫肌瘤定为残留，术后6个月新发现子宫肌瘤定为复发。（8）术后妊娠与妊娠结局：术后再次妊娠率和妊娠结局情况。

1.5统计学方法 采用SPSS15.0统计学软件。计量资料采用表示，2组间比较用t检验，三组之间比较采用单因素方差分析检验。计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1三组术中情况比较 三组中，B组手术时间最长，A组手术时间最短；B组术中出血量最小；三组在术中合并其他手术例数和剔除肌瘤数目的比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1　三组术中情况比较

表1　三组术中情况比较

注：与A组比较，*P＜0.05

组别n手术时间（min）术中出血量（ml）术中合并其他手术（%）肌瘤数目（个）A组6872.8±33.9148.9±12.710（14.7）3.3±2.1 B组62138.3±44.2*105.6±10.3*9（14.5）2.9±1.1 C组59118.9±39.5*139.3±9.58（13.6）3.4±2.4

2.2三组术后住院期间各项指标比较 三组中，A组肛门恢复排气时间最长、镇痛药物使用率最高（P＜0.05）；B组术后住院时间最短，但费用最高（P＜0.05）；C组术后病率最高，但费用最低（P＜0.05）；B组和C组肛门恢复排气时间和镇痛药使用率均较低，两者比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2　三组术后至出院期间各项指标比较

2.3三组术后随访情况比较 三组中，B组肌瘤残留率为6.5%，较A组的0%和C组的1.7%均要高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；而随访时间、肌瘤复发率、妊娠率以及足月分娩率在三组之间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

3　讨论

经腹子宫肌瘤剔除术具有不受肌瘤数目、大小以及位置等的影响，肌瘤剔除彻底、手术难度低、可操作性强、手术时间短且手术安全性高等优点，对于巨型子宫肌瘤和肌壁间位置较深者应首选开腹手术［2］。但此术式也有较为明显的缺点：需开腹故创伤面大、遗留明显的瘢痕以及术中出血量较大，术后盆腔粘连或肠梗阻的风险高［3］。

腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的优点主要为创伤小（只有几个5～15mm的小孔），术后瘢痕小；腹腔内形成气腹，可清晰观察到腹腔情况，具有较好的操作安全性；与经腹和阴式手术相比，此术式不与外界相通，因此减少了感染几率。Kavallaris［4］提出腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的适应证：（1）手术医师须有熟练的腹腔下切口缝合和止血技术。（2）肌壁间和浆膜下的子宫肌瘤的直径最好在4～10cm之间，且为带蒂肌瘤。（3）肌瘤数目最好＜3个，最多不超过10个。（4）排除恶性肿瘤可能。本资料中B组中有4例患者出现肌瘤残留，分析得知此4例患者所残留的均为肌壁间小肌瘤，术中容易被忽略所导致。

经阴道子宫肌瘤剔除术术式的优点包括：不需要开腹，把手术入口由腹部改为人体自然腔道，避免对腹腔的过度干扰，属于微创手术且不存在腹部瘢痕，同时术中可触摸宫体，不易遗漏小肌瘤和深部肌瘤。其适应证包括：⑴患者全身状态良好，B超确认子宫肌瘤的存在。（2）子宫活动度好，单个肌瘤直径最好＜7cm，最大不＞10cm［5］。（3）对于多发性子宫肌瘤，如肌瘤位置接近子宫下段或子宫峡部，打开反转腹膜即可暴露为最佳［6］。（4）子宫黏膜下肌瘤已脱出至宫颈外口或宫颈阴道部［7］。相对禁忌证：盆腔粘连严重、子宫活动度差、肌瘤直径＞10cm、附件存在病变者或阴道弹性差［8］。根据本资料结果，作者建议：⑴把握好此术式的适应证。（2）术前应严格做好阴道清洁准备。（3）术中打开前后腹膜悬吊牵引以抵挡膀胱和直肠；将子宫从盆腔翻出或还纳时，应避免或减少宫体局部缝合创面对直肠和膀胱的摩擦损伤。（4）应严格逐层缝合创面，全层止血彻底，避免死腔形成，对于创面较大的患者可放置引流管及时引流渗血或渗液，避免盆腔脓肿形成。

1 段巧稚，何菊仙，余亚莉，等.开腹与阴式子宫肌瘤剔除术临床效果分析.肿瘤学杂志，2012，18（1）：72～73.

2 Yoo EH， Lee SK. Factors affecting completion of laparoscopic myomectomy. Clin Exp Obstet Gynecol，2013，25（3）：255～259.

3 汤芳梅，张小茜，王玉芳.腹腔镜手术下治疗子宫肌瘤临床疗效观察.现代肿瘤医学，2013，21（6）：1317.

4 Kavallaris A，Zygoursis D，Chalvatzas N，et al.Laparoscopic myomectomy of a giant myoma.Clin Exp Obstet Gynecol，2013，40（1）：178～180.

5 杨雅梅.经阴道子宫肌瘤剔除术的安全性与可行性临床研究.吉林医学，2013，29（2）：6033.

6 张会敏，姬明杰，高淑凤.阴式子宫肌瘤剔除术后妊娠52例分娩结局分析.山西医药杂志，2013，11（2）：1307～1308.

7 Sparic R，Lazovic B.Inevitable cesarean myomectomy following delibery through posterior hysterotomy in a case of uterine tosion.Med Arh，2013，67（1）：75～76.

8 单莉，何菊仙，张卫文. 经阴道子宫肌瘤剔除术与腹腔镜手术效果对比分析.陕西医学杂志，2013，9（5）：1221～1223.

410006 武警湖南省总队医院妇产科