保留椎体后壁的椎体次全切除联合椎间隙减压治疗多节段颈椎病

颜程　唐步顺　胡汉祥　张小克

保留椎体后壁的椎体次全切除联合椎间隙减压治疗多节段颈椎病

颜程唐步顺胡汉祥张小克

方法 探讨保留椎体后壁的椎体次全切除联合椎间隙减压治疗多节段颈椎病的临床疗效。方法 2011年2月至2013年1月，采用保留椎体后壁的椎体次全切除联合椎间隙减压治疗多节段颈椎病19例，术后1、3、6、12个月分别摄X线片、3个月时行颈椎CT三维重建了解内固定在位及植骨融合情况，并记录患者神经功能评分。结果 所有患者均获得8～16个月的随访（平均10.6个月）；19例患者术前J0A评分为（10.40±1.09）分，末次随访评分为（15.46±1.15）分，差异有统计学意义（P＜0.01）；其中优9例，良7例，有效3例，优良率为84.2%；术后3～4个月植骨全部融合，无钢板松动、钛网或Cage移位、椎体塌陷、假关节形成等并发症发生；2例出现声音嘶哑，2～3周后自愈。结论 保留椎体后壁的椎体次全切除联合椎间隙减压治疗多节段颈椎病，具有疗效满意、操作安全、减压彻底及植骨融合可靠、术后并发症少等优点。

颈椎 颈椎病 外科减压术 截骨术 脊柱融合术

多节段颈椎病的脊髓受压范围广泛，神经受损严重。手术的目的是解除脊髓和神经根的压迫，恢复颈椎生理曲度及椎间高度。颈椎前路减压植骨融合术是治疗颈椎病的常用术式，主要包括Cloward环锯法、Smith-Robinson经椎间隙减压融合法、椎体次全切除减压法等，椎体次全切除减压法较前二者减压范围更广泛和彻底，但随着减压及融合节段的增加，其植骨融合率逐渐下降，并影响颈椎的稳定性，并发症偏多。本院2011年2月至2013年1月，采用袁文［1］等提出的保留椎体后壁的椎体次全切除扩大减压联合椎间隙减压术治疗多节段颈椎病（≥3节段）19例，取得满意的临床疗效，报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本组患者19例，男13例，女6例；年龄44～72岁，平均52.3岁。病程3～21个月，平均9.3个月。临床表现：脊髓型12例、混合型7例。受累节段：3个间隙受累15例，4个间隙受累4例（共计61个节段），其中C3/4 9例、C4/5 18例、C5/619例、C6/7 15例。切除椎体：C4 5例、C5 10例、C6 4例。

1.2手术方法 相邻的受累严重的两间隙间椎体行保留椎体后壁的次全切除术，其余行单纯的椎间隙减压融合术。全身麻醉，仰卧位，采用颈部右侧斜行切口，经血管鞘与气管食管鞘间隙进入，先显露需切除病变椎节，定位后安装Caspar撑开器，切除椎体上、下相邻椎间盘，摘除变性髓核组织，经椎间隙减压达椎体后缘，沿颈长肌内缘纵向切除椎体骨质，逐渐深入，切骨深度达椎体后壁时，保留椎体后壁约2～3mm，之后，沿椎间隙扩大减压，彻底切除上下位椎体后缘的骨赘及游离至椎体上下缘的椎间盘组织，用后纵韧带切除钩沿椎间隙钩起后纵韧带并将其横断，去除脱出于后纵韧带下方的髓核组织，碎骨填充钛网并植入减压槽，钛网应尽量植入椎体深部，使其与椎体后壁相接触。其他间隙按常规再行椎间隙减压，植入Cage，自锁钢板固定。

术后常规预防性使用抗生素、激素、脱水剂、神经营养药物、雾化吸入3～5d，24～48h拔除切口引流管后即可在颈托保护下离床活动，颈托保护6～8周。

1.3功能评定标准 临床功能评定按JOA评分方法进行评定［2］：术后改善率=（术后评分-术前评分）/（17-术前评分）×100%。疗效依术后改善率分为5级：优，改善率≥80%；良，改善率50%～79%；有效，改善率5%～49%；无效，改善率＜5% ；恶化，症状较术前加重。依据Bohlman标准［3］，结合CT三维重建评价植骨融合情况。

1.4统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件分析。计量资料以表示，率的比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

本组手术时间85～140min，平均105min。出血量150～400ml，平均220ml，术中均未输血。术后2例出现声音嘶哑，2～3周后自愈，切口均Ⅰ期愈合。所有患者均获得8～16个月（平均10.6个月）的随访。术后1、3、6、12个月分别摄颈椎正侧位、动力位X线片，3个月左右行颈椎CT平扫+三维重建了解内固定在位及植骨融合情况，并记录患者神经功能评分。19例患者术前J0A评分为（10.40±1.O9）分，末次随访时评分为（15.46±1.15）分，差异有统计学意义（P＜0.01）；其中优9例、良7例、有效3例，优良率为84.2%。术后3～4个月植骨全部融合，无钢板松动、钛网或Cage移位、椎体塌陷、假关节形成等并发症发生。见图1。

图1　患者，男，56岁，脊髓型颈椎病。a～b术前X线片和MRI，可见颈椎反曲，C3～7椎间隙狭窄、椎间盘突出、压迫脊髓，相应节段脊髓变性。c～d术后X线片和CT矢状位重建，C6行保留后壁的椎体次全切除，C3/4、C4/5行椎间隙减压+Cage植入。

3　讨论

多节段颈椎病是指在影像学上存在连续或不连续多个节段的颈椎病、椎体后缘骨赘形成、黄韧带肥厚等多种病理改变，造成脊髓多个平面受压，并有相应临床表现的颈椎病［4］，多为脊髓型和混合型。目前普遍认为对于脊髓型颈椎病一旦明确诊断，应该及时手术解除压迫。然而，多节段颈椎病多为高龄患者、骨质疏松、合并内科疾病、椎间隙及椎管狭窄、椎体后缘骨赘形成、合并后纵韧带肥厚或骨化、髓核或后纵韧带与硬膜囊粘连等，都给手术造成了一定的难度，容易出现减压不彻底、颈髓损伤、脑脊液漏、内固定松动和移位、植骨不愈合等并发症。

治疗颈椎病，任何减压术式的选择，首先应保证减压彻底。保留椎体后壁的椎体次全切除联合椎间隙减压术主要适用于多节段的颈椎病，且需同时满足以下几点：（1）病变节段至少有两节相邻，方可采用保留椎体后壁的椎体次全切除术。（2）椎间隙减压适用于其它病变相对较轻的节段。（3）多节段型或连续型后纵韧带骨化或肥厚，此类病变的致压物除了椎间隙处，在椎体后缘部位亦有压迫，仍应施行传统的椎体次全切除减压术或后路手术。（4）椎间盘游离，超过上位或下位椎体后缘1/2者，采用本术式很可能残留髓核组织，减压不彻底［1］。（5）无发育性或继发性椎管狭窄症。

对于多节段颈椎病，如果单纯采用椎体次全切除术，则需同时切除≥2个的椎体，严重破坏了颈椎的稳定性，术后容易出现钛网下沉、移位、植骨不融合等并发症［5］；如果单纯采用椎间隙减压术，则手术耗时长、难度大、病变严重的节段常难以彻底减压；将两者有机的结合，则可使并发症明显减少。

保留椎体后壁的椎体次全切除的优点［1，6，7］：（1）减压充分简便：既可通过骨槽在直视下施行经椎间隙的扩大减压，彻底切除突出的椎间盘、增生的骨赘和肥厚或钙化的后纵韧带，达到充分减压的目的；也可避免脊髓损伤；同时，不必像传统椎体次全切除术那样花费大量的时间小心的切除整个椎体后壁。（2）操作安全：减少切除椎体后壁可能带来的对硬膜囊及脊髓的干扰，而且，保留的椎体后壁可作为屏障，避免植骨块或钛网脱落至椎管，压迫脊髓。（3）增加植骨接触面积，植骨块或钛网与左、右、上、下、后五个面相接触，提高植骨融合率。（4）增强颈椎的稳定性：保留椎体后壁，保持中柱的框架结构及椎管的环形结构，可通过椎体后侧壁来承载部分纵向、水平和旋转应力，减少支架骨的应力载荷，避免支架骨吸收、崩裂，有效维持颈椎的稳定性。

保留椎体后壁的椎体次全切除术的注意事项：（1）严格掌握手术适应证，对节段型或连续型后纵韧带骨化或肥厚者，不能勉强保留后壁，而仍应行传统的椎体次全切除减压术，否则减压不易彻底。（2）保留的椎体后壁厚度宜为2～5mm［8］，椎体后壁保留过多，减压不易彻底，过少则起不到阻挡及支撑作用，植骨过程中如用力不当则会引起椎体后壁骨折甚至损伤脊髓。（3）植骨块应与椎体后壁尽量接触。椎体后壁可为植骨块提供血供，以促进骨性融合。

1 袁文，王新伟，陈德玉，等.保留椎体后壁的椎体次全切除扩大减压术.中华骨科杂志，2005，25（11）：667～669.

2 Dai LY， Jiang， LS. Anterior cervical fusion with interbodycagecontainingβ-tricalcium phosphate augmented with plate fixation：a prospective randomized study with 2-year follow-up.Eur Spine J， 2008，17（5）： 698～705.

3 BohlmanHH，AndersonPA.Anterior decompression and arthrodesis of the cervical spine：long-term motor improvement.Part I.Improvement in incomplete traumatic quadriparesis.J Bone Joint Surg （Am）， l992，74（6）： 671～682.

4 吕振木，申勇，徐英进，等.影像学评分对多节段脊髓型颈椎病术式选择的意义.中华骨科杂志，2007，27（7）：485～488.

5 邹德威，谭荣，马华松，等.颈椎前路减压植骨融合不同术式长期随访结果比较.中国脊柱脊杂志，2005，15（4）：69～72.

6 孙奇，刘锦波，徐南伟，等.保留椎体后壁的前路减压术治疗多节段颈椎病.脊柱外科杂志，2007，5（5）：262～264.

7 Gruf MW， Sriharan S， Lee SM， et al. Partial corpectomyfor cervicalspondylosis. Spine， 2003， 28（5）： 14～20.

8 占蓓蕾，叶舟.保留椎体后侧壁植骨治疗多节段脊髓型颈椎病.中国骨伤，2006，19（8）：467～468.

Objective To study the effect ofcervical subtotal corpectomy with the posterior vertebral wall retention combinedwithintervertebral decompression for multi-level（≥3）cervical spondylosis .Methods 19 cases of multi-level（≥3）cervical spondylosis were treated with subtotal corpectomy with the posterior vertebral wall retention combinedwithintervertebral decompressionfrom 2011 February to 2013 January. Bone fusions were assessed with roentgenogram and CT during the 1st，3rd，6th，12th month follow-up and neurologic function was recorded. Results All patients were followed-up 8-16 months with an average of 10.6 months. The JOA score（15.4土1.15）at last follow-upwas signifi cantly improved when compared with preoperative score （10.40±1.09），showing signifi cant difference（P＜0.01）.Of which 9 cases were excellent，good in 7 cases，effective in 3 cases，the excellent and good rate was 84.2%.Bone fusion happened in all patients 3 to 4 months after operation. The complications that plate loosening，titanium mesh or cage shift，vertebral collapse，pseudoarticulation formation were not found. 2 patients with hoarseness recovered 2-3 weeks later. Conclusion For multi-level cervical spondylosis，subtotalcorpectomy with the posteriorvertebral wall retention combinedwithintervertebral decompression was a feasible anterior decompression procedure with advantage of safety，completely decompression and reliable bone fusion.

Cervical vertebrae Cervical spondylosis Surgical decompression Osteotomy Spinal fusion

321300 浙江省永康市第一人民医院骨一科