中老年颈脊柱前纵韧带断裂伴颈脊髓损伤前路手术疗效分析

刘俊生　全仁夫　毕大卫　韩雷　李强

中老年颈脊柱前纵韧带断裂伴颈脊髓损伤前路手术疗效分析

刘俊生全仁夫毕大卫韩雷李强

目的 探讨颈前路减压融合内固定治疗中老年颈脊柱前纵韧带断裂无骨折脱位型颈脊髓损伤患者的临床疗效。方法 回顾性分析2007年1月至2011年12月期间，伴前纵韧带断裂无骨折脱位型颈脊髓损伤28例中老年患者，采用颈椎前路减压Cage置入椎体间融合Zephir钢板内固定的临床资料。结果 28例患者均获随访20～60个月，平均36个月。每例患者手术时间30～55min，平均40min，出血量20～110ml，平均50ml，术后1例出现吞咽异物感，1周后症状消失；1例出现脑脊液漏，经留置引流管2周换药后创面完全愈合；无喉返神经及椎动脉损伤；住院时间平均8d；脊髓功能按Frank分级平均提高1.5级；随访X线片示椎间融合良好，内固定物稳定，无螺钉松动及假关节形成；椎间高度及颈椎生理曲度维持良好。优良率：优19例、良8例、差1例，优良率为96.4%。 结论 颈前路减压融合内固定治疗伴前纵韧带断裂无骨折脱位型颈脊髓损伤中老年患者，疗效满意，是一种安全、可靠、有效的手术方式，值得临床推广应用。

脊髓损伤 颈椎 脱位 前纵韧带

颈椎前纵韧带断裂的颈椎损伤一般是由高能量暴力引起，多伴有颈脊髓损伤，由于中老年患者颈椎结构的退变，一般轻微外伤即可造成前纵韧带断裂并伴脊髓损伤，但在X线片上并未表现出骨折脱位，即为无骨折脱位型颈脊髓损伤，又称为无放射影像异常的颈脊髓损伤，是指颈椎虽未出现骨折脱位，放射影像学也未见异常，患者外伤后却出现四肢感觉、运动障碍等表现的颈脊髓损伤的症状和体征。本科自2007年1月至2011年12月共收治28例伴前纵韧带断裂无骨折脱位型颈脊髓损伤的中老年患者，均采取颈前路减压融合内固定治疗，临床疗效满意，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本组28例患者中男22例，女6例；年龄46～70岁，平均58岁。受伤原因：高处坠落伤6例、车祸伤12例、重物砸伤2例、跌伤8例。其中单节段颈椎间盘突出20例、双节段颈椎间盘突出8例。所有患者均无骨折脱位，而有前纵韧带断裂伴椎前血肿；脊髓功能按Frankel分级法，将脊髓损伤程度进行分级：A：完全瘫痪。B：感觉功能不完全丧失，无运动功能。C：感觉功能不完全丧失，有非功能性运动。D：感觉功能不完全丧失，有功能性运动。E：感觉、运动功能正常。FrankA级1例、B级3例、C级9例、D级15例。其中8例伴有双上肢痛觉过敏，上肢瘫痪重于下肢5例。纳入标准：（1）中老年患者。（2）颈脊髓损伤不伴有颈椎骨折或脱位。（3）MRI显示前纵韧带断裂伴椎前血肿，X线CT和MRI影像学资料示骨赘或髓核突入椎管，造成脊髓压迫，或椎管狭窄明显，矢状径＜10mm。（4）在治疗前伴有一定脊髓神经损伤征象，如肌力下降、四肢麻木、活动障碍及其他明显神经症状。（5）术前Frankel分级评分无明显差异性。（6）保守治疗难以治愈。

1.2治疗方法 （1）术前准备：入院后即予以颈托固定制动，甲基强的松龙针冲击脱水治疗，完善颈椎X线正侧位片、CT及MRI检查，明确诊断，治疗合并内科疾患，排除手术禁忌证。（2）手术方法：全麻下行颈前右侧横行切口，切开皮肤后沿右侧胸锁乳突肌前内侧，在动脉鞘与气管、食管之间钝性分离达颈椎前方，以两侧颈长肌为安全标志线行依据术前MRI分节段探查前纵韧带，发现断裂者行相应椎间盘切除，撑开器撑开上下椎体，切除相应节段椎间盘、骨赘、后纵韧带，充分减压，刮除软骨终板，同时保护骨性终板，置入大小合适的枢法模Cage融合器，再用枢法模前路Zephir锁定钢板固定上下椎体。（两节段减压时，行2个椎体间椎间盘切除减压，长节段固定）探查止血，冲洗创口放置负压引流管，逐层缝合，无菌敷料包扎创面，术毕颈椎颈托固定制动。（3）术后处理：术后常规抗生素、肾上腺皮质激素、脱水消肿药物应用24～48h，床边备吸引器及气管切开包，术后颈部两侧置沙袋，头部保持中立位，防止颈部旋转、过伸、过屈，术后6h可轴线翻身；冷流质饮食3d，5～7d拆线出院，口服营养神经药物应用2～3个月，颈托固定制动8～12周。

2　结果

28例患者均获随访20～60个月，平均36个月（见图1、2）。手术时间约30～55min，平均40min，出血量20～110ml，平均50ml。术后1例出现吞咽异物感，当时无特殊处理，1周后症状消失；1例出现脑脊液漏，经留置引流管2周，换药后创面完全愈合；无喉返神经及椎动脉损伤；住院时间平均8d；脊髓功能按Frank分级平均提高1.5级；随访X线片示椎间融合良好，内固定物稳定，无螺钉松动及假关节形成；椎间高度及颈椎生理曲度维持良好。优良率：优19例、良8例、差1例，优良率为96.4%。

图1　C5/6椎间盘突出

图2　C5/6、C6/7椎间盘突出

3　讨论

3.1无骨折脱位型颈脊髓损伤的诊断标准及治疗现状 无骨折脱位型颈髓损伤的定义要符合以下三方面内容：（1）有颈髓损伤的临床症状。（2）经过X线正侧位和动力位的检查无骨折脱位。（3）MRI上显示脊髓神经损害等异常表现［3］。根据临床表现、影像学表现及颈脊髓损伤的程度而选择不同的治疗方案，保守或手术治疗，保守治疗分为颈托固定制动和颈椎牵引。手术治疗又可分为前路、后路和前后联合入路。近年来，随着对无骨折脱位型颈脊髓损伤机制研究的深入和临床上MRI应用的普及，越来越多的学者［4］提倡早期手术的治疗，主要是考虑到急性颈髓损伤后，颈脊髓内室管膜细胞迅速增殖，密闭椎管，使椎管内压急剧增高，形成类似于“骨筋膜室间隙综合征”的病理生理改变，手术减压可迅速解除颈脊髓神经的压迫，有利于脊髓神经功能的恢复［5，6］。临床表现较重、有脊髓及神经根损伤的表现或进行性加重，颈脊柱明显不稳，MRI检查提示前方有前纵韧带断裂伴椎前血肿、后方有椎间盘突出、黄韧带皱褶使颈髓肿胀明显、出血者常合并不同程度的颈髓撕裂伤，或伴有颈椎管狭窄者，早期应采用手术治疗［7］，但具体采用何种手术方式，目前尚未形成统一的标准。侯铁胜等［8］认为若脊髓前方受压为主者选择颈前路手术，若多节段脊髓受累伴椎管狭窄、后纵韧带骨化者采用后路手术，以往研究认为后纵韧带骨化、黄韧带肥厚骨化、发育或退变性椎管狭窄症是颈椎管扩大成形术的绝对适应证。而手术治疗的目的就是解除压迫和减缓脊髓的继发性损害，并重建颈椎的稳定性。

3.2伴前纵韧带断裂无骨折脱位型颈脊髓损伤的手术选择 伴前纵韧带断裂无骨折脱位型颈脊髓损伤后即可造成颈脊柱不稳，颈脊柱损伤不稳后，颈脊髓膨胀不全，处于窘迫状态，若不及时阻断，即可产生恶性循环，从而导致脊髓不可逆转损害，脊髓的血供阻断，甚至坏死。李英普等［9］认为早期及时有效的手术减压和重建颈脊柱稳定性可缓解对脊髓和神经组织的损害、最大限度促使脊髓神经功能恢复的前提与保证。而前路手术有着独特的优点［10，11］。后路通过切除全椎板减压可扩大椎管的空间，尤其对于多节段连续性后纵韧带骨化，可起到间接减压的作用，对于黄韧带骨化等压迫来自后方，可以后路直接减压；但后路手术因直接暴露椎管内结构，对脊髓的接触较多，容易损伤脊髓神经，以致引起脊髓和神经根水肿。且后路减压植骨和内固定是通过间接恢复椎体高度和颈椎稳定性，与前路相比术后更易于造成颈脊柱不稳和继发性颈椎损伤。因此，此类疾患，首选前路方案，后路手术一般不应该作为第一考虑的治疗方案。

3.3中老年伴前纵韧带断裂颈脊髓损伤的特点及手术的必要性 中老年无骨折脱位型颈脊髓损伤患者伤前虽存有不同程度的颈椎退行性改变、颈椎失稳、颈椎间盘突出、颈椎管狭窄、椎管内储备间隙减小等病理基础，但由于其代偿机制使颈脊髓在椎管内的顺应性和抗损伤耐受能力较强，故患者伤前脊髓神经压迫症状不明显。老年患者由于其机体应激能力下降、平衡功能减退、反应迟钝，一旦遭到轻微的突发瞬间过伸性机械外力，缺少相应的保护性措施，退变状态下的脊髓不仅受到椎体及突出椎间盘的直接机械性压迫，同时还会出现颈髓内血管痉挛、反应性充血、出血，以致脊髓内组织缺血、水肿，导致颈脊髓内压力升高，故患者伤后大多会出现急性颈椎间盘突出症状，但是因所受外力不是很大，很多患者并未表现出明显的颈椎骨折脱位征象。由于中老年患者存在不同程度的颈椎间盘退行性改变，伤后前纵韧带断裂造成颈椎失稳，使之脊髓的压迫几乎都来自脊髓的前方，常表现为以上肢为主的感觉、运动功能障碍。若不及时有效的脊髓减压及重建颈脊柱的稳定性，可造成颈脊髓损害进一步加重，所以前路减压可以直接切除退变突出的椎间盘、增生的骨赘、骨化的后纵韧带，彻底解除颈脊髓前方的压迫，又不过多的干扰损伤节段的脊髓，加上植骨融合内固定防止进一步加重颈脊髓损伤等继发性损害；可以迅速恢复颈椎的前中柱的高度、生理曲度，重建颈椎的稳定性。同时前路操作安全方便，手术时间短，术中对周围组织损伤较小，减压直接彻底，内固定稳定牢固。

3.4此类颈椎前路手术的经验和注意事项 （1）手术操作要轻柔：避免损伤气管、食管、硬脊膜致气管食管漏、脑脊液漏、脊髓神经血管损伤等并发症；若出现脑脊液漏，术中应及时修补硬脊膜，术后留置引流管至少1周并积极换药。（2）结合术前MRI表现：术中务必探查前纵韧带是否断裂损伤，确定断裂者术中清除椎前血肿，必须彻底切除椎间盘组织、椎体后上及后下缘骨赘、后纵韧带等引起脊髓神经损伤的致压物，减压的宽度必须＞12mm，以达到彻底充分的减压。（3）注意保护骨槽上下骨性终板：以免融合器向椎体内塌陷，以维持颈椎融合节段的高度和恢复颈椎生理曲度。（4）Cage放置准确：防止Cage边缘与终板呈点或线接触导致应力集中而突破终板发生下沉或者脱出。先行前纵韧带断裂损伤较重脊髓神经压迫相对较重的间隙减压，置入Cage，以重建颈椎稳定性；再行脊髓神经压迫相对较轻的间隙减压，减压或处理终板过程中若出现松质骨出血过多，可用少许骨蜡封闭创面或小块明胶海绵临时填压止血，减少术中出血，有利于术中视野的清晰，缩短手术时间。（5）锁定钢板的选择：因颈前路特殊的解剖结构，应选择生物相容性好切迹低的锁定钢板（Zephir钢板低切迹，厚1.6mm，宽度仅15mm，螺钉止动设计，螺钉置钉方向0°～16°）。（6）术后护理：床边备吸引器及气管切开包，术后颈部两侧置沙袋，头部保持中立位，防止颈部旋转、过伸、过屈；术后6h可轴线翻身；冷流质饮食，避免刺激气管、食管。（7）合并症处理：中老年患者多合并较多内科疾患，术前应请内科及麻醉科会诊，评估全身情况及手术耐受程度，及时治疗内科疾患，做好术前准备；术后继续治疗内科疾病，积极处理术后可能的并发症及指导其康复训练。

总之，颈前路减压融合内固定治疗伴前纵韧带断裂无骨折脱位型颈脊髓损伤中老年患者，具有创伤小，操作方便，减压直接、彻底，手术时间短，脊髓神经恢复快，颈脊柱稳定性好等优点，临床疗效满意，是一种安全、可靠、有效的手术方式，值得临床推广应用。

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3 Kopezynski S，Derenda M，Kowalina I，et al， Surgical treatment after cervical sipne cord injuries of theC3-7 level.Neuro Neurochir Pol，2002， 36： 669～82.

4 朱庆三，杨小玉，李英普，等.颈椎过伸致颈髓损伤的机制探讨.中国临床康复，2003，7（23）：3212～3213.

5 赵浩宁，武永刚，王自立，等.无骨折脱位过伸性颈椎损伤的手术治疗.宁夏医学杂志，2003，9（9）：517～519.

6 侯铁胜，刘洪卒，贾连顺，等.过伸性颈椎颈髓损伤的诊断和治疗.中国脊柱脊髓杂志，1995，5（6）：241～243.

7 李英普，朱庆三，高忠礼，等.老年人颈椎过伸性颈髓损伤的特征.中国临床康复，2003，7（32）：4370～4371

8 Hayes KC，Askes HK，Kakulas BA.Retropulsion of intervertebral disc associated with traumatic hyperextension of the cervical spine and absenee of vertebral fracture：an uncommon mechanism of spinal cord injury.Spinal Cord，2002，40（10）：544～547.

9 何仿，苟三怀，马聘，等.过伸性颈椎颈髓损伤的手术入路疗效比较.中华创伤骨科杂志，2006，8：139～142.

Objective To investigate the cliniccal effect of anterior cervical decompression and fusion with internal fi xation in the treatment of elderly patients with rupture of anterior longitudinal ligament of cervical spinal cord injury without fracture and dislocation. Methods A retrospective study was performed on 28 cases of elderly patients with rupture of anterior longitudinal ligament of cervical spinal cord injury without fracture and dislocation in the treatment of interbody fusion with Cage and Zephir plate from Jan 2007 to Dec 2011. Results All patients were followed up for 20 to 60 months（average 36 months）. The operation time is about 30 to 55 minutes（average 40 minutes）and blood loss was 20 to 110ml（average 50ml）.All patients without recurrent laryngeal nerve and vertebral artery injury. 1 cases of cerebrospinal fl uid leakage was wound healing by after drainage tube with 2 weeks .According to Frank classifi cation，the spinal cord function increase of 1.5 grade. The X fi lms showed good internal fi xation and stable interbody fusion，no looseness and pseudarthrosis；intervertebral height and cervical curves maintain good. The excellent and good rate was 96.4%（excellent in 19 cases，good in 8 cases and poor in 1 cases）. Conclusion Anterior cervical decompression and fusion with internal fi xation in the treatment of elderly patients with rupture of anterior longitudinal ligament cervical spinal cord injury without fracture and dislocation has advantages such as small trauma，good cervical vertebra stable，which was a safety，reliable and effective surgery way，can obtain satisfi ed cliniccal effi cacy in elderly patient.

Spinal cord injury Cervical vertebra Dislocation Anterior longitudinal ligament

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