四逆散加减治疗胃食管反流病引起的慢性咳嗽临床观察
2015-10-18汪凤仙曹明祥赵萍
汪凤仙，曹明祥，赵萍
天水市第二人民医院，甘肃 天水 741020
四逆散加减治疗胃食管反流病引起的慢性咳嗽临床观察
汪凤仙，曹明祥，赵萍
天水市第二人民医院，甘肃 天水 741020
目的：观察四逆散加减治疗胃食管反流病引起的慢性咳嗽临床疗效。方法：将136例患者随机分为2组，各68例。治疗组给予加味四逆散治疗；对照组给予西医常规治疗（奥美拉唑胶囊，硫糖铝悬液，吗丁啉片）。比较2组患者治疗前后进行胃镜检查，24h食管pH值监测，食管测压［食管测压（LESP）、食管下端括约肌长度（LESL）、食管下端蠕动幅度］等。结果：2组治疗后LESP、LESL、食管体下端蠕动振幅比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后2组各项指标均有改善，与本组治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后2组各项指标比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗前2组胃镜分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后治疗组与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。总有效率治疗组88.2%，对照组82.4%，2组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：四逆散加减治疗对改善胃食管反流病引起的慢性咳嗽有着积极的作用，保护了食管黏膜，促进炎症的修复，临床安全性高。
胃食管反流病（GERD）；慢性咳嗽；四逆散加减
胃食管反流病（GERD）导致咳嗽是因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管反流病的一种特殊类型，是慢性咳嗽的常见原因。发病机制涉及微量误吸、食管-支气管反射、食管运动功能失调、植物神经功能失调与气道神经源性炎症等，目前认为食管-支气管反射引起的气道神经源性炎症起主要作用。除胃酸外，少数患者还与胆汁反流有关。胃食管反流病不但能引起反酸、反食、胃灼热、嗳气等消化道症状，也可引起咳嗽、咳痰、喘息、鼻炎等以上、下呼吸道为主的症状，现尚未被临床医生所熟知，故常导致误诊误治。当患者有反复发作的难治性、顽固性咳嗽并导致晕厥。抗感染、平喘等对症治疗效果不佳时，要考虑胃食管反流病的存在。本院采用加味四逆散治疗胃食管反流病引起的慢性咳嗽，取得满意疗效，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 回顾分析本科2011年6月—2015年3月胃食管反流病引起的慢性咳嗽，共136例，随机分为2组，各68例。治疗组男37例，女31例；年龄39～74岁；病程6～10月。对照组男38例，女30例；年龄38～72岁；病程7～11月。均有慢性刺激性干咳，无发热等全身症状，未使用血管转换酶抑制剂，X线胸片或肺CT正常。2组患者性别组成、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 诊断方法 采用Irw in RS等［1～2］的解剖学诊断程序加痰细胞分类检查对慢性咳嗽进行临床诊断。流程：①仔细询问病史并进行体格检查；②胸部X线平片及血常规检查；③若怀疑胃食管反流性咳嗽者可行食管钡餐、胃镜或食管24h pH值监测；④给予特异性治疗，效果显著确定病因。
1.3 诊断依据 胃食管反流性咳嗽：①发作性或持续性咳嗽伴或不伴有胃灼热、反酸、胸骨后烧灼感、上腹不适等消化道症状；②上消化道造影、胃镜或24h食管pH值监测提示有胃食管反流；③抗反流治疗有效。
1.4 纳入与排除标准 纳入标准：符合西医诊断标准，年龄18～75岁，能签署和理解知情同意书。排除标准：①不符合上述诊断标准与纳入标准；②合并出血、狭窄、Barrett’s食管、胃癌、食管癌、胃出血者以及胆管、胰腺等器质性病变；③合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，精神病患者；④妊娠期或哺乳期妇女、过敏体质或已知对奥美拉唑胶囊成分过敏者；⑤需同时应用可能影响药品疗效和安全性评价药物者；⑥研究中认为有任何不适宜入选的情况。
2 治疗方法
2.1 治疗组 予以加味四逆散，处方：党参、煅乌贼骨、煅瓦楞子、焦三仙各15 g，麦门、冬百部、半夏、柴胡各12 g，白芍、代赭石、黄连、陈皮、千张纸、甘草各10 g，枳壳20 g。每天1剂，水煎分2次温服，连服8周。
2.2 对照组 奥美拉唑胶囊20 m g，每天1次，服用1月；吗丁啉片10m g，每天3次（餐前），连服8周；黏膜保护剂：硫糖铝悬液（舒可捷）0.25 g，每天3次，连服8周。
2组均改变生活方式，服药期间忌烟、酒、辛辣刺激食物、生冷瓜果及不易消化食品。疗程结束时复查肝肾功，复查胃镜，进行治疗前后24 h食管pH值监测，食管测压。
3 观察指标与统计学方法
3.1 观察指标 2组患者治疗前后进行胃镜检查，24h食管pH值监测，食管测压［食管测压（LESP）、食管下端括约肌长度（LESL）、食管下端蠕动幅度］等。
3.2 统计学方法 运用SPSS11.0软件，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。
4 疗效标准与治疗结果
4.1 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［3］，采用半定量积分比法，计算公式（尼莫地平法）：疗效指数=［（治疗前总分-治疗后总分）/治疗前总分］×100%。显效：治疗后各症状明显减轻，70%≤疗效指数＜95%；有效：治疗后各症状有所减轻，疗效指数30%≤疗效指数＜70%；无效：治疗后各症状无改善或有加重，疗效指数＜30%。
4.2 2组治疗后食管测压结果比较 见表1。2组治疗后LESP、LESL、食管体下端蠕动振幅比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
表1 2组治疗后食管测压结果比较（±s）
表1 2组治疗后食管测压结果比较（±s）
组别治疗组对照组n 68 68 LESP（mmHg）14.2±5.2 15.1±4.7 LESL（mm）2.26±0.39 2.22±0.42食管体下端蠕动振幅55.4±14.87 53.7±16.52
4.3 2组治疗前后食管24 h pH各项指标比较 见表2。2组
治疗前各项指标比较，差异无统计学意义（P＜0.05）；治疗后2组各项指标均有改善，与本组治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后2组各项指标比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。
表2 2组治疗前后食管24 h pH各项指标比较（±s）
表2 2组治疗前后食管24 h pH各项指标比较（±s）
与本组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05
组别治疗组68 n对照组68时间治疗前治疗后治疗前治疗后酸暴露频率（次）96.00±17.84 40.23±17.68①②97.00±18.32 56.17±19.23①反流时间≥5min 4.89±1.31 1.67±1.29①②3.98±1.42 2.88±1.21①次数最长反流时间（min）14.77±5.77 10.37±4.67①②15.83±5.57 12.56±5.22①
4.4 2组胃镜分级比较 见表3。治疗前2组胃镜分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后治疗组与对照组经秩和检验，差异有统计学意义（P＜0.05）。
表3 2组胃镜分级比较 例
4.5 2组临床疗效比较 见表4。总有效率治疗组88.2%，对照组82.4%，2组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。
表4 2组临床疗效比较 例（%）
5 讨论
近年来，国内外有关文献报道，GERD和慢性支气管病变有密切关系，且互相影响。GERD是以食管下端括约肌（LES）压力下降为基本机制的上消化道动力障碍性疾病，除烧心感、反酸、胸骨后灼热疼痛等消化道典型症状外，亦有因胃反流物侵蚀支气管以咳嗽、哮喘为主症呈现于临床［4］。常因反流导致的消化道症状不明显，或原有气管、肺疾患而偏重治疗支气管病而致治疗效果不满意。
胃食管反流性咳嗽临床表现以肝胃不和居多［5］，属中医学胃咳、吐酸、内伤咳嗽范畴。《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也……此皆聚于胃，关于肺。”说明古人已认识到咳病与肺胃的密切关系。脾升胃降，与肺的宣发肃降功能相互协调，维持着机体水谷精微的运化转输和气机升降平衡。在脏腑之间，然胃病与咳嗽纠缠在一起，单治咳，咳不止；专治胃，咳难宁，殊觉棘手。最明显的当涉及肝气作用，推及肝气犯肺病机，又不同于木火刑金，上逆侮肺之证，只是肝胃气机失调，升降失司，肺失宣肃为本病主要病机，久咳肺气阴两虚，故要补肺气敛肺阴。方中党参健脾益气、补中和胃；麦冬补肺阴以敛肺气；柴胡疏肝解郁；陈皮理气行滞；白芍、甘草养血柔肝、缓急止痛；枳实、山楂可促进胃肠道的蠕动功能，枳实能使胆囊收缩，奥狄氏括约肌张力增强，防止胆汁反流；千张纸清肺利咽、疏肝和胃；百部助肺宣降以止咳；代赭石重镇降逆；神曲、麦芽消食和胃，升降气机。全方药力运转，以奏其功；半夏辛温，黄连苦寒，辛开苦降，和胃降逆，上逆之胃火可平。黄连现代药理研究提示其有抗幽门螺杆菌之功效，黄连与柴胡合用具有明显利胆作用，对胃黏膜组织中的胃液分泌起着重要的作用；煅乌贼骨、煅瓦楞子可中和胃酸，故能缓解泛酸及烧心等症状，同时改变胃内容物的pH值，降低胃蛋白酶活性，其所含的胶质成分和碳酸钙可在糜烂或溃疡面形成保护膜，收敛止酸护膜，有利于食管黏膜的修复和溃疡面的愈合；甘草调和诸药。因此，治疗应以肺为标，肝胃为本；止咳为标，疏肝健脾降逆为本，治以疏肝健脾和胃降逆，宣肺补肺止咳。
［1］Irw in RS，Curley FJ，French CL.The spectrum and frequency of causes，key com ponents of the diagnostic evaluation，and outcom e of specific therapy［J］.Am Rev Respir Dis，1990，141：640-647.
［2］Hw in RS，Zaw aeki JK，W ilson M，et al.Chronic cough due to gastrooesophagealReflux disease：failure to resolve despite total/near total elim ination of esophagealacid［J］.Chest，2002，121：1132-1140.
［3］中药新药临床研究指导原则（试行）［M］.北京：中国医药科技出版社，2002.
［4］程荣墀，翁雪建.以呼吸道症状为突出表现的胃食管反流病［J］.中华消化杂志，2000，20（7）：406-407.
［5］李茹柳，陈蔚文.40例胃食管反流病中医证型分析［J］.广州中医药大学学报，1996，13（2）：4-6.
（责任编辑：马力）
Observation o f M od ified Sini San fo r Cough Induced by Gastroesophageal Reflux Disease
WANG Fengxian，CAO M ingxiang，ZHAO Ping
Objective：To observe the effect of m odified Sini san for cough induced by Gastroesophageal Reflux Disease （GERD）.Methods：One-hundred and thirty-six patients w ere random ly divided into tw o groups，the treatm ent group w ith 68 exam ples w ere given m odified Sini san，and the control group w ith other 68 cases w ere treated w ith conventional w estern medicine therapy（omeprazole capsules， sucralfate suspension，Motihium）.Gastroscopy before and after treatm ent，24 h esophageal pH m onitoring，and esophageal pressure of both groups w ere com pared.Results：The difference of low er esophageal sphincter pressure（LESP），low er esophageal sphincter length（LESL），and low er esophagus peristalsis am plitude after treatm ent betw een the tw o groups w ere insignificant（P＞0.05）.The difference of 24 h esophageal pH m onitoring and
Gastroesophagealreflux disease（GERD）；Chronic cough；M odified Sinisan
R571
A
0256-7415（2015）12-0044-03
10.13457/j.cnki.jncm.2015.12.020
2015-05-05
汪凤仙（1974-），女，医学硕士，主治医师，研究方向：呼吸系统疾病。
gastroscopy grade after treatm ent betw een the tw o groups w ere significant（P＜0.05）.The levels of 24h esophageal pH m onitoring in both groups after treatm ent w ere significantly im proved（P＜0.05 com pared w ith before treatm ent）.The total effective rate w as 88.2%in the treatm ent group，and w as 82.4%in the controlgroup，the difference being insignificant（P＞0.05）.Conclusion：Modified Sini san has positive effect on im prove cough induced by GERD，and can protect esophageal m ucosa，prom ote renovation of inflamm ation w ith high clinicalsafety.
