甲旁亢与骨软化症的骨显像对比分析

张连娜，杨　芳，冯　瑾

（北京积水潭医院核医学科，北京　100035）

甲旁亢与骨软化症的骨显像对比分析

张连娜，杨芳，冯瑾

（北京积水潭医院核医学科，北京100035）

目的：研究原发性甲状旁腺功能亢进（PHPT）及骨软化症（OM）患者的核素全身骨显像表现特征，对比骨显像在诊断和鉴别诊断这两种疾病中的应用价值。方法：回顾性分析经病理或临床随访证实64例PHPT患者及24例OM患者的全身骨显像表现特征，比较两种疾病在影像表现及实验室检查方面的差异。结果：黑颅、下颌骨浓集、四肢骨皮质普遍摄取增高为PHPT组骨显像的特征性表现，而如果骨显像表现为肋骨点状浓集、脊柱条状浓集，全身大关节尤其是承重关节放射性浓集则更应考虑为骨软化。两组生化指标比较显示两组患者的血清碱性磷酸酶、钙及甲状旁腺激素水平的差异有统计学意义 （P＜0.05）。结论：全身骨显像可作为PHPT及OM的一种重要的影像手段，能更灵敏、全面地探测棕色瘤及假骨折部位，结合患者的影像特征及相关实验室检查指标有助于这两种疾病的鉴别。

甲状旁腺功能亢进症；骨软化症；放射性核素显像

原发性甲状旁腺功能亢进（PHPT）及骨软化症（OM）是临床上并不少见的代谢性骨病，二者在临床表现上有相似之处，关于PHPT核素骨显像特征性研究较多，但是关于OM的核素骨显像特征研究较少，国内仅见个案报道［1］。二者骨显像对比研究更少之又少，本文总结近8年来于我科行核素全身骨显像的PHPT及OM患者的临床资料，并分析其影像特征进行对比，以期为临床医生进一步认识全身骨显像在该两种疾病诊疗中的价值提供参考。

1　资料与方法

1.1研究对象

回顾性分析2005年3月—2013年12月于我科行全身骨显像患者70例，其中46例经外科手术病理证实为PHPT组，24例经病理或临床随访确诊为骨软化症（OM组）。PHPT组中，男21例，女25例，年龄18～66岁，OM组中，男10例，女14例，年龄17～70岁。两组患者均行血清钙、磷、碱性磷酸酶（AKP）及甲状旁腺激素（PTH）等相关生化测定。

1.2显像仪器及显像剂

显像仪器为GE公司生产的Infinia vcHawkeye双探头带符合线路SPECT。能峰140 keV，窗宽20%；显像剂为99mTc-MDP，由森科公司或原子高科公司提供，放化纯度＞95%，注射剂量为20～25 mCi（740～925 MBq）。注射99mTc-MDP后3 h进行前、后位全身骨显像，采集速度为15 cm/min，矩阵1 024× 256，放大倍数1。

1.3图像分析

图像由2位以上核医学资深医师共同阅片，在骨骼影像上出现局灶性放射性分布浓集区或稀疏区为异常，并需排除生理性、体表异物或污染等伪影干扰因素。

1.4数据处理

统计学方法采用SPSS 17.0软件对数据进行统计学分析。计数资料比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较用t检验。检验水准P＜0.05差异有统计学意义。

2　结果

2.1临床表现

PHPT组以骨痛、活动障碍29例（63.04%），骨骼畸形2例（4.35%），骨折11例（23.91%），泌尿系统病变（尿路结石、血尿、肾绞痛、肾功能损害等）为主要表现者6例（13.04%）。

OM组骨痛和肌无力致活动障碍20例（83.33%），腰腿痛10例（42.67%），骨骼畸形7例（29.17%），手足抽搐1例（4.27%），髋关节痛4例（16.67%），胸痛2例（8.33%）。

2.2生化指标

见表1。

表1　PHPT组与OM组血清生化指标对比

2.3骨扫描表现

见表2～4。

表2　PHPT组与OM组骨扫描表现对比

表3　PHPT组与OM组骨扫描肋骨表现对比

表4　PHPT组与OM组骨扫描四肢骨表现对比

3　讨论

骨软化症指新形成的骨基质不能正常矿化的一种代谢性骨病。发生在婴幼儿和儿童期称为佝偻病。发生于成人则称为骨软化症［2］。由于骨样组织钙化不足，故骨硬度不足，易弯曲变形。常见三大类骨软化症是：维生素D系列缺乏性、肾小管酸中毒性、低血磷性。其中低磷性骨软化症是一种由于低磷血症造成的骨基质不能以正常方式进行矿化的代谢性骨病［3］。属少见病因，特点是血磷持续明显降低、血钙正常或偏低、血碱性磷酸酶轻到中度升高，尿磷排出增多。低磷性骨软化又分为遗传性，肿瘤性和散发性［4-5］。主要的临床表现为：骨骼疼痛畸形、肌无力、活动障碍、儿童身材矮小、成人身高缩短、骨线片可见骨质密度减低，椎体双凹变形及假骨折，假骨折则对骨软化症有诊断意义，常发生于股骨上端、耻骨前后支。

原发性甲状旁腺功能亢进症是指由于甲状旁腺本身病变合成、分泌甲状旁腺激素过多，引起钙、磷和骨代谢紊乱的一种全身性疾病［6-7，11］。主要临床表现：不明原因的全身酸痛、疲惫无力或关节疼痛；反复发生泌尿系结石；不明原因的便秘、纳差、腹胀、腹痛，或反复消化道溃疡或胰腺炎等；不明原因的精神活动异常，该组所选病例为原发性甲状旁腺功能亢进。

从生化结果中可见，甲旁亢与骨软化组在血清钙、磷、碱性磷酸酶、及PTH值组间比较有显著性差异，甲旁亢组主要表现为高钙、低磷、碱性磷酸酶及PTH值升高，而骨软化组主要表现为低磷，而且较之甲旁亢组低磷更为明显，血清钙处于正常低限范围内，而碱性磷酸酶及PTH升高没有甲旁亢组明显。究其原因可能与甲旁亢组病例均为原发性甲状旁腺功能亢进，因此PTH升高更为明显，而PTH水平升高刺激导致血清钙升高、磷降低。骨软化组PTH升高一般继发于血清低磷及（或）低钙，因此水平升高不明显，在一些低磷性骨软化病例中，血钙正常，PTH水平亦正常。

图1　甲旁亢患者全身骨显像：颅骨及下颌骨浓集（黑颅）、串珠肋、四肢骨骨皮质摄取增高，以双股骨为著。骨盆、右股骨下端、右腓骨下端、双胫骨下端点状放射性分布增高为棕色瘤。　图2　骨软化症患者全身骨显像：双侧肋骨多发点状放射性浓集，脊柱多发条状放射性浓集，双肩、双骶髂、双侧耻骨、双髋、双足跟放射性浓集，右股骨远端及右胫骨近端骨骺出现线状放射性摄取增高，类似于骨骺未闭合时期的骨代谢征象。Figure 1.　Whole body bone scintigraPhy in Patients with hyPerParathyroidism showed black skull，beaded ribs，limb bone cortex（esPecially dual femur）increased uPtake.Brown tumor distribution in the Pelvis and lower extremities，showed Punctate increased uPtake.　Figure 2.　Whole body bone scintigraPhy in Patients with osteomalacia revealed bilateral rib multiPle Punctate concentration，sPinal multiPle striP concentration，the joint symmetry radioactive concentration，in addition，linear increased uPtake similar to Premature ePiPhysis distribution in the right distal femur and Proximal right tibia.

全身骨扫描结果可见，两组患者骨扫描均表现为骨质疏松，代谢性骨病征，但经过对比观察，两组表现又有各自特点。①颅骨及下颌骨浓集：两组均匀有颅骨及下颌骨摄取增高，但是将两组对比差异定义为出现黑颅表现时视为阳性，可见甲旁亢阳性率明显高于骨软化组，也就是说，甲旁亢骨显像颅骨及下颌骨浓集较之骨软骨化组更为明显。②胸骨表现：两组均可见到“领带征”的表现，而且统计学提示，两组差异无意义。③肋骨表现：骨软化组肋骨串珠和（或）多发不规则点状浓集更为常见，这是骨软化肋骨多发假骨折的表现。④脊柱表现：两组骨显像均可见到脊柱普遍放射性浓集，但是脊柱多发条状放射性分布增高，却是骨软化组特征性表现。⑤关节表现：骨软化组两个关节以上的浓集的病例数明显高于甲旁亢组，以肩、髋、膝关节受累为著，部分患者骨骺出现对称性线状放射性摄取增高，类似于青少年骨骺尚未闭合时期的骨代谢征象，可能反映骨软化症患者在骨与软骨矿化异常过程中，大量类骨质沉积导致骨转换加快的病理状态［8］。⑥四肢骨表现：甲旁亢组四肢骨增高以骨皮质增高更常见，四肢骨的不规则局灶性放射性浓集，为纤维囊性骨炎的表现，骨软化组四肢骨普遍性增高更常见，四肢长骨的承重部位可见到局灶性放射性浓集，为假骨折的表现。⑦肾表现：甲旁亢组肾显影浅淡较骨软化组更为常见。总结：黑颅、四肢骨皮质普遍摄取增高为甲旁亢组骨显像的特征性表现（图1），而如果骨显像表现为肋骨点状浓集、脊柱条状浓集，全身大关节尤其是承重关节放射性浓集则更应考虑为骨软化 （图2）。PHPT和OM的不同骨扫描表现与各自的病生理状态是相对应的。PHPT患者由于PTH水平的升高，使破骨活动及成骨活动增加，钙和磷酸盐从骨中释放，而破骨细胞活动超过成骨细胞，导致骨吸收超过骨形成。因此，全身骨转换率增加，骨骼对显像剂摄取增加，因此可见到颅骨、下颌骨、肋骨及四肢骨的骨干部普遍放射性摄取增高，局部骨摄取MDP增高是由于骨纤维囊肿形成或骨折而引起。OM患者，由于各种原因导致的低磷，使新形成的骨基质不能正常矿化，软骨或骨的异常钙化局限于重塑组织的类骨样有机基质表面，新形成的基质矿化不良导致骨骼体积增大，结构紊乱，骨骼易于发生骨折或畸形，因此，在骨扫描上常见的表现是局灶性点状放射性浓集区，常累及肋骨或四肢长骨的承重部位，这些都是假骨折的表现。由于没有原发PTH水平升高所致的全身骨转换率增加，因此颅骨、下颌骨、肋骨及四肢骨的骨干部普遍放射性摄取增高的表现少见。

通过以上分析可见根据临床资料、生化指标、X线检查、核素全身骨扫描基本可见对PHPT及OM进行诊断及鉴别诊断，但是由于引起OM的原因众多，治疗方案亦有不同，还需进一步探究。对骨软化症患者进行深入、详细的病史询问，尤其是了解患者的饮食习惯、家族史、有无合并疾病及长期用药等将有助于明确骨软化发生的原因，如病史发现有长期素食及消化不良病史，考虑有维生素D摄入不足的因素。慢性乙肝患者，长期服用抗乙肝病毒药物阿德福韦酯可诊断为阿德福韦酯相关低磷性骨软化症。因为抗病毒药物可增加尿磷排泄而导致血磷降低。此外通过奥曲肽显像可发现生长抑素高表达肿瘤诱导性骨软化症［9-10］。怀疑为遗传性疾病或维生素D受体突变时，有条件者可做相应基因的突变分析。

通常认为骨显像是诊断骨转移性肿瘤的高灵敏的诊断工具，通过以上分析可见全身骨显像可一次显示全身骨骼的代谢情况，适用于多处骨痛原因待查的患者，可作为诊断骨软化症的一种重要的影像手段，结合患者的影像特征及相关实验室检查指标有助于与其他类型代谢性骨病（如甲旁亢）的鉴别。

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Comparative analysis of bone imaging features of primary hyperparathyroidism and osteomalacia

ZHANG Lian-na，YANG Fang，FENG Jin
（Department of Nuclear Medicine，Beijing Jishuitan Hospital，Beijing 100035，China）

Objective：To study the imaging feature of Primary hyPerParathyroidism（PHPT）and osteomalacia（OM）on radionuclide bone scan and investigate the value of bone scan in the diagnosis and differential diagnosis.Methods：The wholebody bone scan findings of 46 Primary hyPerParathyroidism Patients and 24 osteomalacia Patients who had been Proven by Pathology or clinical followed-uP were retrosPectively analyzed.The differences between the two grouPs in imaging manifestation and laboratory examination were comPared.Results：The bone scintigraPhy features of hyPerParathyroidism were“black skull”，mandible，limb bone cortex concentration generally increased uPtake，and if the bone imaging showed rib Punctate concentration，sPine striP concentration，large joint body esPecially weight-bearing joint radioactive concentration should be more consideration for osteomalacia.The differences of serum alkaline PhosPhatase，calcium and Parathyroid hormone levels between the two grouPs were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Whole body bone imaging can be used as an imPortant imaging method for PHPT and OM，and may be more sensitive and comPrehensive to detect brown tumor and false fracture site. Combined with the imaging features and the related laboratory tests，it is helPful to differential diagnosis the two diseases.

HyPerParathyroidism；Osteomalacia；Radionuclide imaging

R582.1；R591.44；R817.4

A

1008-1062（2015）09-0663-04

2015-01-26；

2015-02-24

张连娜（1978-），女，北京人，主治医师。