肝脏上皮样血管内皮瘤的影像特征及病理基础

阎　岗，闫康鹏

（江西省肿瘤医院，江西 南昌　330029）

肝脏上皮样血管内皮瘤的影像特征及病理基础

阎岗，闫康鹏

（江西省肿瘤医院，江西 南昌330029）

目的：提高对肝脏上皮样血管内皮瘤（EHE）的影像及病理学认识。方法：回顾性分析4例肝EHE的临床及影像学表现，所有病例经过穿刺活检或手术病理学证实。其中3例行CT平扫及增强扫描，1例同时行CT平扫和MRI平扫及增强扫描。结果：CT平扫示肝脏单发或多发类圆形低密度灶，边界清楚，增强扫描呈渐进性轻度强化，中央更低密度区无强化。MRI显示肝内多个环形病灶，实质部分呈稍长T1、稍长T2信号，中央部分呈稍短T1长T2信号，增强扫描示环形实质部分强化、延时扫描示病灶持续强化，结节中央无强化。组织学示肿瘤中部分区域纤维结缔组织增生，其间可见上皮样细胞，呈印戒状。免疫组化，CD34、CD31、Ⅷ因子相关抗原均呈阳性。结论：肝脏EHE的影像表现具有一定的特征性，表现为单发或多发病灶，病灶之间可相互融合，多发位于肝包膜下，可见“包膜回缩征”，增强扫描呈渐进性强化，部分病灶可见“棒棒糖征”。

肝肿瘤；血管内皮瘤，上皮样；体层摄影术，螺旋计算机；磁共振成像

上皮样血管内皮瘤（EHE）是一种少见的血管源性肿瘤，1982年由Weiss和Enzinger［1］命名，全身多部位均可发生，其中肝脏发病相对罕见。影像学报道较少，容易误诊。笔者收集本院2010—2014年经病理证实的肝脏EHE共4例，分析其影像和病理学资料，并结合相关文献，以期提高对该病的诊断及鉴别诊断能力。

1　材料与方法

1.1临床资料

4例肝脏EHE患者，其中男1例，女3例，年龄32～57岁，平均39岁。3例因腹胀不适入院，1例无明显临床症状，在超声体检中偶然发现肝脏占位性病变。实验室检查：4例甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、糖链抗原19-9（CA19-9）均在正常范围，乙肝表面抗原（HbsAg）和丙肝（HCV）检测结果为阴性。2例经手术病理证实，2例经B超引导下肝内病灶穿刺活检证实。

1.2影像检查方法

3例使用飞利浦64层螺旋CT进行肝脏CT平扫、动脉期及门脉期动态增强扫描。扫描范围：剑突下缘至肝脏下缘水平，扫描条件：120 kV，250 mAs，层厚5 mm，层间距5 mm。对比剂使用优维显（碘普罗胺370 mgI/mL，拜耳先灵药业有限公司），采用高压注射器，剂量为1.5 mL/kg，流率3.0～3.5 mL/s，经肘静脉注射对比剂后20～30 s开始肝动脉期扫描，50～60 s行门静脉期扫描。1例同时行CT平扫和MRI平扫及动态增强扫描，MRI扫描采用GE Signa Excite 1.5T超导磁共振成像设备检查，腹部相控阵线圈，层厚5 mm。对比剂维影钆铵（Gd-DTPA），剂量0.1 mmol/kg，流率2 mL/s，静脉注射对比剂后20～25 s、60～70 s、90～100 s行T1WI动态增强扫描。

1.3病理诊断标准

肝脏EHE的病理诊断［2］是基于HE染色切片显示以纤维硬化区为中心，周边富于细胞，肿瘤细胞呈上皮样分化及特征性的胞质内血管腔形成，腔内含有红细胞，类似印戒细胞；肿瘤含有黏液透明样纤维性间质。免疫组化至少对一种内皮标记物呈阳性反应，即第八因子相关性抗原（FⅧRAg）、CD31、CD34中的一项呈阳性，而对上皮标记物如CEA为阴性。

2　结果

2.1CT表现

4例患者中，其中2例为单发病灶，2例为多发病灶。单发病灶者均位于肝右叶，大小分别为2.5 cm×3.0 cm，2.9 cm×3.8 cm；多发者大小为1.0 cm×0.8 cm～3.5 cm×3.4 cm不等。病灶多位于肝包膜下，以肝右叶为主。CT平扫呈低密度，CT值24～37 HU；其中3例患者病灶内部见更低密度区（图1），CT值5～13 HU；病灶内部未见钙化灶。邻近肝包膜的病灶，局部见凹陷性改变，呈“包膜回缩征”（图2）。3例患者增强扫描，病灶实质部分于动脉期病灶边缘轻度强化，门脉期强化程度稍有增高，范围有所扩大，中央低密度区未见强化。其中2例单发者，肝内静脉主干及分支逐渐变细伸向低密度的结节，终止于结节的边缘形成“棒棒糖征”（图3）。

2.2MRI表现

1例患者表现为肝内多发大小不等环形结节影，环壁呈稍长T1稍长T2信号影，部分结节中央呈稍短T1长T2信号影，DWI呈环状高信号，最大者大小约3.3 cm×3.4 cm，边缘清晰，增强扫描示多发结节呈环形强化，延时扫描示病灶持续强化明显，结节中央无明显强化（图4～8）。

2.3病理学表现

2例行手术切除，2例于B超引导下行穿刺活检术。光镜所见：肿瘤组织呈条索状排列，细胞呈印戒状，间质伴纤维结缔组织增生，浸润性生长。免疫组化：4例肿瘤组织CD34、CD31、Ⅷ因子相关抗原均呈阳性，1例CK7阳性，1例Ki67阳性。病理诊断为EHE。

图1　CT平扫示肝右叶低密度结节，内部可见更低密度区。　图2　位于肝右叶包膜下病灶，邻近包膜凹陷，形成“包膜回缩征”。　图3增强扫描，门静脉右后支行向病灶逐渐变细，并终止于病灶边缘，形成“棒棒糖征”。Figure 1.　CT images showed the lower density region in the hyPodense nodule of the right lobe of liver.　Figure 2.　The lesions beneath the liver caPsule of right liver lobe，adjacent caPsule was concave，forming the　“caPsular retraction sign”.　Figure 3.　Enhancement scanning，the right Posterior branch of the Portal vein was gradually thinning to the lesion，and terminated at the edge of the lesion，forming the“lolliPoP sign”.

3　讨论

3.1临床表现

EHE是介于血管瘤和血管肉瘤之间的一种具有潜在恶性的低度恶性血管源性肿瘤，具有上皮样细胞和血管内皮细胞组织学特征，生长缓慢，转移率低，其中最常见肺转移。多发生于软组织、肺、骨、脑和小肠等脏器［3-4］，原发于肝脏的非常罕见，其发病率约为0.1/10万，1984年由Ishak等［5］首次报道。有大样本研究报道，该肿瘤发病年龄12～86岁，平均50岁，女性多见［2］；本组资料中，女患者占3/4，平均年龄39岁。目前该病病因尚不明确，有学者认为与口服避孕药［6］、妊娠［7］和接受激素治疗有关。另有报道一些病例发生在氯乙烯生产工人，或有HBV、HCV感染患者及肝部外伤的患者，但机制尚不明确。本组资料中除两名女性患者有口服避孕药史，其余患者均无相关病史。肝脏EHE临床表现多不典型，如肿瘤压迫，可产生腹痛、恶心、呕吐、黄疸和肝脾肿大等，部分患者为偶尔体检中发现［8］。

3.2影像诊断及病理对照

根据肝脏EHE的影像学表现及病理学上巨检情况，可分为两种不同表现形式，即单发结节性型和弥漫结节型。肝脏EHE早期病灶多为单发结节型，病灶易侵犯血管，主要在门静脉和肝静脉末梢内呈浸润性生长，在影像学上表现为病灶与血管组成的“棒棒糖征”。主要包括两个结构：一是门脉期呈低密度边界清楚的肿块，代表棒棒糖中的糖果；二是在组织学上闭塞的静脉，包膜肝静脉和门静脉，代表棒棒糖中的棒子。肝脏EHE后期，肿瘤增多、增大，多数病灶分布于肝脏外周，延伸到包膜下，部分病灶相互融合，出现“包膜凹陷征”，这主要是由于病灶内部纤维结缔组织增生，牵拉邻近周围正常肝组织，使肝包膜出现凹陷改变［9-10］。本组资料，结节型2例、弥漫型2例。CT平扫时表现为边缘清楚的类圆形低密度结节，中央可见更低密度区；MRI平扫时表现为混杂信号的环形结节，中央短T1、长T2，边缘稍长T1、稍长T2。增强扫描强化程度不一，2例表现为边缘实性成分轻度强化，2例中度强化，中央均无强化；强化类型都为渐进性持续强化。这与肿瘤内细胞与基质成分多变有关，组织学上，病灶中央为硬化区，内部的更低密度/信号代表了凝固性坏死和/或散在小出血灶，部分肿瘤内部还可出现钙化。病灶边缘为肿瘤细胞活跃增生部分，含有黏液透明样纤维性间质，因此出现渐进性强化；肿瘤内皮细胞增殖可以侵犯、闭塞肝窦和门静脉以及肝静脉分支，造成自身不同程度的缺血和坏死，故强化程度不一。文献报道，有些病灶外围尚可见更低信号或密度区，形成“晕环征”，代表了组织学上病灶与正常肝组织间的无血供带［11-12］，本组病例未见显示。

图4,5　MRI平扫，肝内见多发大小不等环形结节影，环壁呈稍长T1稍长T2信号影，部分结节中央呈稍短T1长T2信号影。　图6～8　MRI增强，结节呈环形强化、延时扫描示病灶持续强化明显，结节中央无明显强化。Figure 4,5.　MRI scanning，multiPle ring shaPed nodules with irregular size were assessed in liver，the wall of the lesions had slightly longer T1and T2relaxation times，the central of the lesions had slightly short T1relaxation times and very T2long relaxation times.　Figure 6～8.　MRI enhanced scaning，tumor had ring and continued enhancement，no obvious enhancement in the central of nodules.

3.3鉴别诊断

肝脏EHE较为罕见，临床上缺乏特异性，容易误诊；本组中2例误诊为肝转移瘤，1例误诊为炎性肉芽肿。笔者认为需要和以下疾病鉴别：①肝血管瘤：多数患者无明显临床症状。平扫时表现为单发或多发低密度灶，密度较均匀，中央无更低密度区，无肝周边区域分布的特点，且不会相互融合，无肝包膜回缩征。增强扫描动脉期病灶边缘呈典型的岛屿样或结节样强化，密度与血管基本一致，门脉及延迟期强化范围向中心扩展，最后病灶呈等密度改变。而EHE的延迟强化特点是肿瘤中央无明显对比剂进入。少数厚壁型血管瘤或瘤体内含有大量纤维组织的血管瘤强化不明显或仅有轻度强化，这类血管瘤与EHE在影像学上难以鉴别，需结合临床资料和其他实验室检查助诊。②肝脏血管肉瘤：病灶发展迅速，在短期内肿瘤常快速增大，常有明显的恶性临床体征。肿瘤容易变性，内部常有出血、坏死和囊变。平扫低密度病灶内部可出现更低密度区，但形态多不规则，而且体积较大，也无包膜凹陷等改变。增强扫描呈显著不均匀强化，强化特征类似于血管瘤，延迟期中央坏死区无对比剂填充。③肝脏转移瘤：临床上常有发热、消瘦等恶病质的表现，如果临床上能找到原发灶，对诊断有很大帮助。影像学上，表现为肝内散在、多发低密度灶，MRI平扫示T1WI低信号，T2WI环形高信号，中央更高信号，病灶大小相似，类似于EH。但位于肝包膜下的病灶可见包膜局限性隆起，一般不会出现包膜回缩。增强扫描，动脉期表现为环形强化，中央坏死区不强化，门脉强化消退，无渐进性强化的特征，典型者呈牛眼征表现。④肝脏炎性肉芽肿：中老年男性多见，患者常有发热、肝区不适和消瘦乏力等表现；外周血白细胞可升高。CT平扫为低密度，增强扫描动脉期多无强化，门脉期及延迟期可见呈周边强化和中心结节样强化。MRI检查SE序列T2WI病灶大部分呈等信号。

综上所述，对于无肝炎、肝硬化病史，肿瘤标记物阴性的患者，在肝脏周边区域发现单发或多发环形病灶，并出现“包膜回缩征”、“棒棒糖征”，增强扫描环状强化，应考虑肝脏EHE的可能。最终确诊有赖于病理检查。

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Imaging and pathologic findings of hepatic epithelioid hemangioendothelioma

YAN Lan，YAN Kang-peng
（Department of Radiology，Jiangxi Tumor Hospital，Nanchang 330029，China）

Objective：To imProve the understanding of imaging and Pathologic findings of hePatic ePithelioid hemangioendothelioma（EHE）.Methods：The clinical imaging findings of four cases with hePatic EHE were retrosPectively analyzed.All cases were confirmed by bioPsy or surgical Pathology.Three cases underwent Plain and contrast-enhanced CT scans，one case underwent CT and MRI examination.Results：CT images showed single or multiPle quasi-circular hyPodense lesions，clear boundary，Progressive mild enhancement，no enhancement in the central area.MRI images showed multiPle ring shaPed nodules in liver，the essence of the lesions had slightly longer T1and T2relaxation times and ring-shaPed continued enhancement，the central of the lesions had slightly short T1relaxation times and very long T2relaxation times，no enhancement.Histology results revealed Proliferation of abnormal fibrous tissue which were scattered with ePithelioid cells and signet ring-like structure.By immunohistochemical staining，all cases were Positive for CD34，CD31 and factorⅧ-related antigen.Conclusion：The imaging findings of hePatic EHE has certain characteristics，which manifested as single or multiPle lesions，the lesion can be mutual confluence and located in the subcaPsular，together with“caPsular retraction sign”.Enhanced scan showed Progressive enhancement，together with“lolliPoP sign”.

Liver neoPlasms；Hemangioendothelioma，ePithelioid；TomograPhy，sPiral comPuted；Magnetic resonance imaging

R735.7；R814.42；R445.2

A

1008-1062（2015）09-0642-04

2014-08-04

阎岚（1984-），女，江西抚州人，主治医师。