硝酸甘油联合维拉帕米预防经皮冠状动脉介入治疗中桡动脉痉挛的临床研究

韩庆亮

（山东省潍坊市安丘市人民医院，山东　潍坊　262100）

硝酸甘油联合维拉帕米预防经皮冠状动脉介入治疗中桡动脉痉挛的临床研究

韩庆亮

（山东省潍坊市安丘市人民医院，山东潍坊262100）

目的 研究经桡动脉路径行经皮冠状动脉介入治疗时硝酸甘油联合维拉帕米预防桡动脉痉挛（RAS）的有效性。方法 选取我院2014年1月～2015年1月收治的需要经桡动脉途径行冠状动脉介入手术患者150例作为研究对象，将其随机分成为实验组和对照组，各75例。实验组鞘管内注入硝酸甘油200 μg加维拉帕米2.5 mg，对照组鞘管内注入硝酸甘油200 μg加生理盐水，记录给药前和给药后5 min的血压、心率及RAS发生情况。RAS判断标准：前臂持续疼痛、导管操作时有阻力等。结果 给药5 min后，实验组收缩压和舒张压明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），心率差异无统计学意义（P＞0.05）。两组RAS发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。实验组前臂局部烧灼痛发生率为21%，高于对照组的9%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 硝酸甘油联合维拉帕米并不能降低RAS发生率。

桡动脉痉挛；解痉剂；硝酸甘油；维拉帕米

经桡动脉路径（TRA）行冠脉介入手术与传统路径相比其具有血管并发症少，手术费用低，病人可尽快下床活动，手术成功率高，有效降低ST段抬高型心肌梗死患者死亡率等优点。因此近5年内，全球普遍采用经桡动脉路径行冠状动脉介入手术［1］。

硝酸甘油联合钙通道阻滞剂（CCB）是最常用的血管舒张剂。联合使用硝酸甘油和CCB预防RAS的效果是否优于单独使用硝酸甘油尚不明确。相反，维拉帕米会引起患者前臂烧灼感［2］。本文比较硝酸甘油联合维拉帕米与单独使用硝酸甘油预防冠状动脉介入治疗桡动脉痉挛的疗效。详细报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取我院2014年1月～2015年1月收治的需要经桡动脉途径行冠状动脉介入手术患者150例作为研究对象，将其随机分成为实验组和对照组，各75例，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

患者入选标准：Allen实验阳性。排除标准：严重左心功能不全（左室射血分数＜30%），严重心动过患（心率低于40次/min），二度或三度房室传导阻滞，低血压（收缩压＜90 mmHg，有或无心源性休克）。

1.2方法

术中实验组给予硝酸甘油200 μg（稀释于2 mL生理盐水中）加2.5 mg维拉帕米（稀释于10 mL生理盐水中）处理，对照组给予硝酸甘油200 μg（稀释于2 mL生理盐水中）加生理盐水10 mL。

患者仰卧于手术床上，手臂自然平伸外展放置在臂托上，常规消毒铺巾，按术者喜好选择反刺或前穿刺，缓慢回撤穿刺针，直至针尾有血液喷出，说明针尖位于桡动脉内，送入0.025英寸导丝，确认无阻力后插入5 F或6 F动脉鞘（10 cm）。于置鞘成功后，静脉注射肝素，并采集基础血压，心电监护采集基础心率；经鞘内给解痉剂后，连续监测血压和心率。严格遵循标准化程序行CAG和PCI。0.035×260 cm导丝用来引导导管。

1.3手术变量

记录手术变量：穿刺次数，血管迷走反应，手术成功率，导管操作阻力，前臂持续疼痛，手术时间，并记录下患者数据。终点事件为RAS。经鞘管注入解痉剂后，血管迷走反应（心跳减慢和血压下降）指症状性低血压和（或）心动过缓，可伴随恶心和（或）面色潮红，且需要补液治疗。按既定途径完成手术即手术成功。局部烧灼痛指在术者未感受到导管操作阻力的前提下，患者主诉前臂烧灼感。RAS指导管操作有阻力，导管操作困难，导管操作时有疼痛反应等。手术时间指局麻开始到撤出导鞘的时间。

1.4统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计数资料以百分数（%）表示，采用x2检验，计量资料以“±s”表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结 果

两组在手术类型，入路部位，穿刺次数，手术时间上比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。实验组收缩压和舒张压明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1　两组患者给药前和给药后5 min的血压、心率对比（±s）

表1　两组患者给药前和给药后5 min的血压、心率对比（±s）

实验组　　对照组　t　P SBP（mmHg）给药前　161.7±26.4　162.8±25.7　0.2586　0.7963给药后5 min　125.1±22.5　143.8±23.4　4.9887　0.0000 DBP（mmHg）给药前　81.3±10.5　79.3±11.2　1.1282　0.2611给药后5 min　70.4±7.6　76.4±8.3　4.6172　0.0000 HR（次/min）给药前　80.4±15.6　81.7±16.4　0.4974　0.6196给药后5 min　86.4±16.8　85.3±17.3　0.3950　0.6934

对比两组患者给药反应，实验组患者前臂疼痛发生率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组血管迷走反应、RAS的临床表现比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2　两组患者血管迷走反应、局部疼痛、RAS的临床表现对比 ［n（%）］

3　讨 论

桡动脉属于肌性动脉，平滑肌主要集中在动脉中层。该型血管平滑肌上富含α1肾上腺素能受体，也有少量α2肾上腺素能受体，RAS就是这两类受体激活后的表现。血循环中的儿茶酚胺、机械刺激、多次穿刺引起的疼痛感、焦虑等因素都可以激活该受体［3］。正因桡动脉为Ⅲ型动脉，故而具有更强的受体介导的收缩力。相较于其他血管，桡动脉发生痉挛概率更高。

在经桡动脉路径行冠脉介入手术中，RAS的发生率为10%～20%。为预防RAS，目前常采用经动脉给CCB和硝酸甘油的混合剂。维拉帕米作为高度特异性L型钙通道阻滞剂，能有效抑制心肌和血管平滑肌去极化时钙离子内流，进而有效扩张冠状动脉和外周动脉（包括桡动脉）。

本次研究发现动脉途径给硝酸甘油和维拉帕米后，患者局部烧灼痛发生率高于单独给硝酸甘油的患者（18.7%比8.0%，P=0.0261）。该情况可能是由维拉帕米的酸性pH引起，同时地尔硫卓诱导的血管扩张也会引起前臂屈侧的荨麻疹。

硝酸甘油分解产生的NO作用于血管平滑肌内的鸟苷酸环化酶，然后经过一系列反应起到血管扩张作用［4］。本次研究发现，硝酸甘油联合维拉帕米在降低血压方面显著优于单独使用硝酸甘油，认为是硝酸甘油和维拉帕米起到了协同降压的作用［5］。

有研究发现，经桡动脉路径行冠脉介入治疗时，硝酸甘油联合维拉帕米可降低RAS发生率，但本研究并未发现维拉帕米的这一作用。认为减少穿刺次数，应用亲水导丝，减少导管更换次数，缩短手术时间可减少RAS发生率，地尔硫卓却不具此作用。手术医师经验不多，患者异常焦虑，导管更换频次高，人体解剖异常导致手术时间延长，这些因素都可能提高RAS发生率。如评估到这些高危因素时，可预防性加用CCB。

局限性：RAS的判断标准非常主观，如导管操作时有阻力，导管操作时有困难，前臂持续疼痛等。为减少手术医生的主观臆测，本研究采取双盲试验。动脉硬化、血管扭曲、桡动脉口径小等同样会导致上述现象，因此一旦出现上述现象则立行桡动脉造影以排除解剖因素的影响。本研究手术医师经验丰富，因此当术者缺乏经验时，可能会得到与本研究不同的结果。

经验丰富的术者经桡动脉路径行冠脉介入治疗时，与单独使用硝酸甘油相比，维拉帕米联合硝酸甘油并不能显著降低RAS发生率。

［1］ 贾德安，周玉杰，赵迎新.预防桡动脉痉挛的前瞻性随机双盲研究［J］.中国介入心脏病学杂志，2009，17（05）:241-245.

［2］ Chen CW，Lin CL，Lin TK. A simple and effective regimen for prevention of radial artery spasm during coronary catheterization ［J］.Cardiology，2006，105（01）:43-47.

［3］ 李 霖，黄 创，郭 鹏，等.硝酸甘油联合维拉帕米预防经皮冠状动脉介入治疗中桡动脉痉挛的临床研究［J］.右江民族医学院学报，2012，34（4）:463-465.

［4］ 张长江，夏 豪，李元红.法舒地尔在经桡动脉冠状动脉介入治疗中预防桡动脉痉挛疗效分析［J］.中国循证心血管医学杂志， 2012，04（05）:451-452.

［5］ 何 峰.经桡动脉行冠状动脉介入治疗的临床分析［J］.中国综合临床，2011，27（08）:852-854.

本文编辑：苏日力嘎

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ISSN.2095-6681.2015.017.134.02