右美托咪定两种给药方式用于无痛纤维结肠镜检查术的效果

刘英　张运琼　魏开明

[摘要] 目的 探讨右美托咪定两种给药方式联合丙泊酚在无痛纤维结肠镜检查术中的麻醉效果和安全性。 方法 选择2014年3～12月在泸州市中医医院行无痛纤维结肠镜检术的患者50例，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ或Ⅱ级，性别不限，年龄19～64岁，体重42～88 kg。采用随机数字表法将患者分为两组，术中持续泵注组（C组）和术前单次负荷量泵注组（S组），每组25例。C组静脉注射丙泊酚1.5～2 mg/kg，并持续静脉泵注右美托咪定0.4 μg/（kg·h）至手术结束，S组在10 min内静脉泵注右美托咪定0.5 μg/kg，再静脉注射丙泊酚1～1.5 mg/kg。两组患者术中发生体动反应时，间断追加丙泊酚0.5～1 mg/kg，维持脑电双频指数值（BIS）在55～65。记录给药前（T0）、纤维结肠镜检查前（T1）、过脾曲（T2）、过肝曲时（T3）及检查结束时（T4）的血压（BP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SPO2）和BIS。记录检查时间、苏醒时间、离院时间以及右美托咪定和丙泊酚的用量。记录术中心血管及呼吸抑制的发生情况及体动反应程度。 结果 与T0比较，两组在T1时收缩压（SBP）、舒张压（DBP）下降（S组：t=9.989、13.395；P=0.016、0.000。C组：t=9.126、16.384；P=0.023、0.000）；T1～T4时BIS值下降（S组：t=38.153、42.440、35.641、31.441；C组：t=39.586、38.462、37.532、34.675；均P=0.000）；C组在T1时RR下降（t=8.565，P=0.000）；与C组比较，S组在T4时BIS值升高（t=5.815，P=0.000）。其余各时点两组患者HR、SBP、DBP、SPO2和BIS差异均无统计学意义（P > 0.05）。与C组比较，S组右美托咪定用量增加（t=13.900，P=0.000），丙泊酚的用量减少（t=5.028，P=0.000），苏醒时间（t=2.577，P=0.013）及离院时间（t=2.970，P=0.005）缩短。两组患者低血压、心动过缓、呼吸抑制、血管活性药物使用及体动反应发生情况差异均无统计学意义（χ2=0.166、0.595、0.136、0.355，Z=0.554；P=0.684、0.440、0.713、0.552、0.579）。 结论 右美托咪定单次或连续静脉泵注联合间断推注丙泊酚均能满足纤维结肠镜检查的麻醉要求，单次应用较连续静脉泵注苏醒时间和离院时间缩短。

[关键词] 右美托咪定；丙泊酚；纤维结肠镜检查术；无痛

[中图分类号] R574.62 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）09（a）-0086-05

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy and safety of two administration methods about Dexmedetomidine in patients with painless fibercolonscopy. Methods 50 ASA physical status ⅠorⅡpatients of both sexes， aged 19-64 year， weighing 42-88 kg， scheduled for elective fibercolonscopy， were divided into two groups according to random number table continuous pump intravenous group （group C， n=25） and single load infusion in preoperative group （group S， n=25）. In group C， Propofol 1.5-2 mg/kg was injected intravenously and Dexmedetomidine 0.4 μg/（kg·h） was infused until the end of operation. Dexmedetomidine 0.5 μg/kg was infused over 10 min then Propofol 1-1.5 mg/kg was injected intravenously in group S. When the body movement occurred during operation in the two groups， additional Propofol 0.5-1 mg/kg was injected intermittently to achieve a target BIS value of 55-65. The blood pressure， heart rate， pulse oxygen saturation and BIS value were recorded before administration （T0）， before operation （T1）， passing the splenic flexure （T2）， passing the hepatic flexure （T3） and the end of operation （T4）. The operation time， recovery and leaving the hospital time， the dosage of Dexmedetomidine and Propofol， the incidence of cardiovascular and respiratory depression and the degree of the body movement were also recorded. Results Compared with T0， the SBP and DBP at T1 were significantly decreased in the two groups （group S： t=9.989， 13.395； P=0.016， 0.000， group C， t=9.126， 16.384； P=0.023， 0.000）， the BIS value at T1-T4 were significantly decreased （group S： t=38.153， 42.440， 35.641， 31.441， group C： t=39.586， 38.462， 37.532， 34.675； the all P=0.000）， and the respiratory rate at T1 was decreased in group C （t=8.565， P=0.000）. There was no statistical significance at other time points of the two groups with HR， SBP， DBP， SPO2 and BIS values （P > 0.05）. Compared with group C， the dosage of Dexmedetomidinewas increased （t=13.900， P=0.000） and the dosage of propofol was reduced （t=5.028， P=0.000）， the time of recovery（t=2.577， P=0.013） and leaving the hospital was shorten （t=2.970， P=0.005） and the BIS value at T4 （t=5.815， P=0.000） was increased in group S. There was no significant difference in the incidence of hypotension， bradycardia， the use of vasoactive drugs， respiratory depression and the body movement in the two groups （χ2=0.166， 0.595， 0.136， 0.355； Z=0.554； P=0.684， 0.440， 0.713， 0.552， 0.579）. Conclusion Dexmedetomidine single load infusion or continuous pump intravenous combined with Propofol discontinuous intravenous-infusion both can meet the requirements of fibercolonscopy， and a single application is better to shorten the time of recovery and leaving the hospital.

[Key words] Dexmedetomidine； Propofol； Fibercolonscopy； Analgesic

纤维结肠镜检查术（Fibercolonscopy）是目前诊断直肠、结肠及回肠末端病变常用的检查方法和筛查手段[1]，在全身麻醉下实施该项检查不仅可以消除患者的痛苦、降低患者的焦虑和紧张程度、维持血流动力学的相对稳定，而且能为手术医师操作提供良好的外部条件[2]。丙泊酚因起效快，作用时间短而广泛用于无痛人工流产、胃镜下息肉切除等各种侵入性操作的麻醉[3-5]，但纤维结肠镜检查术时间相对较长，单用丙泊酚难以达到满意的麻醉效果，常需要辅助麻醉性镇痛药完成，如芬太尼，如果芬太尼剂量稍大则有呼吸抑制的潜在风险。右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、降低交感神经张力、减轻心血管应激反应的作用，且对呼吸无影响，是一种良好的麻醉辅助用药[6-7]。本研究将右美托咪定两种给药方式配合丙泊酚用于无痛纤维结肠镜检查术的麻醉中，旨在观察右美托咪定不同给药方式联合丙泊酚在纤维结肠镜检查术中的麻醉效果，为临床上日间手术的麻醉用药提供参考和理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年3～12月在泸州市中医医院（以下简称“我院”）行无痛纤维结肠镜检术的患者50例，采用美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiology，ASA）分级标准分为Ⅰ或Ⅱ级，性别不限，年龄19～64岁，体重42～88 kg。采用随机数字表法将患者分为术前单次负荷量泵注组（S组）和术中持续泵注组（C组），每组25例。排除孕妇、心电图提示有窦性心动过缓或房室传导阻滞、严重心肺功能不全、腹部手术后有严重粘连、急性腹膜炎疑似有肠穿孔以及肠道准备不完善者。本研究经我院医学伦理委员会批准，研究对象均知情同意并签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

患者常规禁食、禁饮8 h，按要求做好肠道准备。麻醉前静脉推注山莨菪碱5 mg，鼻导管吸氧2～3 L/min。常规监测心电（ECG）、血压（BP）、呼吸频率（RR）、脉搏血氧饱和度（SPO2）及脑电双频指数（BIS）。麻醉诱导及维持：S组在10 min内静脉泵入右美托咪定0.5 μg/kg，再静脉注射丙泊酚1～1.5 mg/kg。C组静脉持续泵注右美托咪定0.4 μg/（kg·h）至手术结束，静脉注射丙泊酚1.5～2 mg/kg。两组患者待睫毛反射消失后行纤维结肠镜检查，术中发生体动反应时，间断追加丙泊酚0.5～1 mg/kg，维持BIS值在55～65。收缩压<基础值20%时静脉给予麻黄碱10 mg，心率（HR）<50次/min时静脉给予阿托品0.25～0.5 mg，SPO2低于90%时加大氧流量，必要时用面罩给氧。

1.3 监测指标

记录给药前（T0）、纤维结肠镜检查前（T1）、过脾曲（T2）、过肝曲时（T3）及检查结束时（T4）的HR、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、RR、SPO2和BIS值。记录检查时间、苏醒时间：手术结束至患者睁眼的时间、离院时间：患者清醒至离开检查室的时间。记录术中右美托咪定和丙泊酚的用量。记录术中发生情况及体动反应程度，如低血压：SBP<基础值20%；心动过缓：HR<50次/min；呼吸抑制：RR<12次/min。体动反应分级标准：Ⅰ级：无体动反应；Ⅱ级：轻微体动，不影响手术操作；Ⅲ级：明显体动，需暂停手术。离院标准：①患者的意识与定向力、感觉和肌张力恢复正常；②行走时无明显眩晕、恶心、呕吐、足重头轻的感觉。

1.4 统计学方法

采用SPSS13.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，重复设计资料采用重复测量的方差分析，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，等级资料组间比较采用秩和检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料及手术情况比较

两组患者性别构成比、年龄、体重、手术时间比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。与C组比较，S组右美托咪定用量增加，丙泊酚的用量减少，苏醒时间及离院时间缩短（P < 0.05或P < 0.01）。见表1、2。

2.2 两组患者不同时间点SBP、DBP、HR、SPO2和BIS的比较

与T0比较，两组在T1时SBP、DBP下降（S组：t=9.989，13.395；P=0.016，0.000。C组：t=9.126，16.384；P=0.023，0.000）；T1～T4时BIS值下降（S组：t=38.153， 42.440，35.641，31.441；C组：t=39.586，38.462，37.532， 34.675，均P=0.000）；C组在T1时RR下降（t=8.565，P=0.000）；与C组比较，S组在T4时BIS值升高（t=5.815，P=0.000）。其余各时点两组患者HR、SBP、DBP、SPO2和BIS差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

2.3 两组患者不良反应发生率比较

两组患者术中低血压、心动过缓、活性药物使用、呼吸抑制及体动反应发生情况比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表4。

3 讨论

参照文献[8-10]并结合临床经验，本研究选择右美托咪定单次静脉泵注剂量为0.5 μg/kg（S组）或持续小剂量静脉泵注剂量为0.4 μg/（kg·h）（C组），并根据右美托咪定的药代动力学特点将S组输注时间定为10 min，麻醉手术时间均在1 h左右，涵盖在右美托咪定的一个消除半衰期（2 h）之中，以确保麻醉期间使用右美托咪定镇静的有效性，同时S组使用小剂量右美托咪定0.4 μg/（kg·h）符合监测下的麻醉管理（monitored anesthesia care，MAC）技术要求[11]。

现阶段，在纤维结肠镜检查的麻醉方法中，以丙泊酚为主体，采用不同药物辅助的静脉麻醉方式报道较多。更多的临床研究证实[12-15]，在无痛纤维结肠镜检查的麻醉中，适宜剂量的舒芬太尼、芬太尼、地佐辛、右美托咪定以及咪达唑仑分别与丙泊酚联合在静脉麻醉下行无痛纤维结肠镜检查，都能使患者更加舒适，更能被广泛接受。但同时也指出，麻醉全程应由专业的麻醉医师操作并严密监护，保持呼吸循环稳定，以确保安全。本研究结果表明，右美托咪定两种给药方式配合静脉间断推注丙泊酚均能满足纤维结肠镜检查的麻醉要求，且低血压、心动过缓、呼吸抑制及体动反应等副作用的发生率均较低。但由于纤维结肠镜检查操作时间较无痛胃镜长，且手术时间受患者体质、是否做过肠道手术、有无粘连、肠道准备是否充分以及手术医师操作的熟练程度等多因素影响，加之在肠镜经过脾、肝曲时顺利与否也难以估计，如果肠镜经过脾、肝曲时停留时间较长，此时会加深麻醉来克服患者的体动反应。再者，手术常在侧卧位下完成，单纯依靠增加丙泊酚剂量来满足麻醉要求会带来心血管及呼吸抑制的潜在风险，这一点在肥胖或老年体弱患者尤其明显[16]。右美托咪定是咪唑类衍生物、美托咪定的右旋异构体属于一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂（α2︰α1=1600︰1）[17]，可通过激活中枢神经突触膜α2肾上腺素受体上G蛋白，抑制去甲肾上腺素的释放，使交感神经系统顿抑，产生镇静、镇痛、抗焦虑作用。右美托咪定复合丙泊酚的使用，在镇静、镇痛上起到了协同效应，同时减少了丙泊酚的用量，减轻了不良反应[18]。国外研究报道[19]，盐酸右美托咪定在纤维结肠镜检查的麻醉中最常见的不良反应为低血压、心动过缓及窦性停搏，其原因与术前准备容量丢失过多、注射负荷剂量过大（>1 μg/kg）和操作时迷走神经张力过高有关。本研究中两组出现低血压和心动过缓的例数大致相当，且均在可控范围，这可能与术中维持右美托咪定剂量较小、术前静脉注射山莨菪碱等有关，所以恰当的术前准备可在一定程度上提高患者的安全性。

本研究还表明，S组患者苏醒时间和离院时间较C组短。在右美托咪定的使用剂量上，两组总剂量均控制在0.5 μg/kg范围内，属于小剂量用药。本次研究结果可见，S组在负荷量时增加了右美托咪定总剂量，在麻醉实施过程中丙泊酚的用量反而降低，同时缩短了患者的苏醒时间及离院时间。C组因术中持续泵注的右美托咪定剂量较小，所以对丙泊酚的需求反而加大。从而延长了患者术后苏醒时间及离院时间。有报道显示[20]，在局部麻醉手术中，采用右美托咪啶负荷量1.0 μg/kg，维持量0.3 μg/（kg·h）镇静，术中通过大声呼唤加以轻拍面颊均可唤醒，无体动发生。另有研究表明[21]，在椎管内麻醉中，使用0.4 μg/（kg·h）右美托咪定镇静，可起到抗镇静、抗焦虑的作用，不影响手术结束时患者警觉/镇静评分（OAA/S评分），这说明小剂量右美托咪定镇静程度较轻，不足以引起患者呼之不应。因此，尽管C组手术结束时BIS值较低，患者也能在短时间内清醒，此时测出BIS值低主要是由于丙泊酚的镇静作用，随着丙泊酚的快速代谢，BIS值很快回升。

另一方面，由于右美托咪定的消除半衰期相对较长，单次静脉泵注后，手术开始也是右美托咪定药效发挥的最佳时机，随着手术的进行，右美托咪定的药物效应逐渐递减[22]，手术结束时BIS值恢复相对较快，患者苏醒及离院时间较连续泵注组提前；而连续静脉泵注组丙泊酚和右美托咪定均是手术结束才停药，尽管给予的剂量较小，仅0.4 μg/（kg·h），但与丙泊酚的协同作用，BIS值恢复相对较S组慢，苏醒时间仍然较单次静脉注射稍长。

综上所述，右美托咪定单次或连续静脉泵注联合间断推注丙泊酚均能满足纤维结肠镜检查的麻醉要求，单次泵注较连续静脉泵注苏醒时间和离院时间缩短。

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（收稿日期：2015-04-20 本文编辑：任 念）