肾动脉瘤切除原位重建治疗复杂性肾动脉瘤

曾伟 张丽峰 何春水

[摘要] 目的 探讨原位肾动脉瘤切除、自体大隐静脉肾动脉重建治疗复杂性肾动脉瘤的安全性和可行性。方法 选取该院2004年1月—2014年12月连续收治的并CTA 及肾动脉造影确诊复杂性肾动脉瘤50例，其中一例为右肾同时两个瘤体，病变位于肾动脉主干分叉部，累及分支动脉。肾动脉阻断后，在低温保护好肾脏的前提之下，通过原位进行肾动脉瘤切除与自体的大隐静脉及肾动脉重建。结果 手术成功率为100%，且围手术期并无严重的并发症发生。患者术后血肌酐及尿素氮均无异常；术后2周彩超复查示肾动脉及其分支血流通畅无狭窄。结论 该方法治疗复杂性肾动脉瘤可行，并为以后类似的复杂性肾脏疾病的处理提供了可行方法。

[关键词] 肾动脉；动脉瘤；肾动脉重建

[中图分类号] R699.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）09（a）-0106-03

Resection and Reconstruction in Treatment of Complicated Renal Artery Aneurysm

ZENG Wei， ZHANG Li-feng， HE Chun-shui

Department of Vascular Surgery， Affiliated Hospital of Chengdu University of TCM， Chengdu， Sichuan Province， 610072 china

[Abstract] Objective To discuss the feasibility and safety of resection of renal artery aneurysm and orthotopic reconstruction using self great saphenous vein in treating complicated renal artery aneurysm. Methods 50 consecutive patients with complicated renal artery aneurysm confirmed by CTA and renal arteriography in our hospital between January 2004 and December 2014 were enrolled in this study. One of them has two tumors in right kidney， which located in the bifurcation of main renal artery and involved some part of its branch. Under renal artery occlusion and kidney cryopreservation， resection of renal artery aneurysm and orthotopic reconstruction using self great saphenous vein was performed. Results The success rate was 100% without obvious perioperative complications. Blood creatinine and urea nitrogen were not abnormal after operation； re-examination by color Doppler ultrasound 2 weeks after operation showed that renal artery and its branches have no stenosis. Conclusion Resection of renal artery aneurysm and orthotopic reconstruction using self great saphenous vein is feasible in treating complicated renal artery aneurysm， which may provide alternatives for the treatment of similar disease.

[Key words] Renal artery； Aneurysm； Renal revascularizationc

肾动脉瘤最早是Rouppe在1770年首次报道，是一种非常少见的肾血管性的疾病，它最大的风险是发生破裂时，死亡率非常高，可达70%，同时可以引起肾功能的损害和肾性高血压。所以针对肾动脉瘤的正确诊断及合理治疗就变得相当关键。查阅国内外相关文献报道也并不多见，其中在同侧同时发现两个动脉瘤体的报道尚未找到。以往认为，原位手术治疗肾动脉瘤具有难度大、并发症多的特点，近年来更是鲜有报道。收集该院近十年来收治并手术治疗50例肾动脉瘤患者，其中一例为右肾同时出现两个瘤体，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院2004年1月—2014年12月连续收治并经手术治疗的50例肾动脉瘤患者，其中男女性别比例为19：31，平均年龄为（47±18.9）岁，术前均经彩超排查，然后行腹部CTA和（或）肾动脉造影确诊。其中发生在右肾两个肾动脉瘤体的患者为女性，58岁，以顽固性高血压为主要临床表现，无尿血，尿频，尿急，尿痛等症状，无排尿困难。查体：双肾区不隆起，无压痛及扣击痛。小便正常。既往史有高血压病、最高达200/100 mmHg，糖尿病史，血压控制不理想，血糖控制可。

1.2 治疗

术前口服降压药，术晨血压控制在160/90 mmHg以下。手术方法：患者仰卧位，气管插管全麻后，取肋下切口进入腹膜腔，游离肾动脉，沿其主干并充分暴露远端的动脉瘤体。取大隐静脉一段，纵行剖开，以备肾动脉重建用；待肾表面用冰屑充分降温后， 将肾动脉及累及分支动脉阻断，切除向前侧突出的动脉瘤壁，保留主干及分支动脉后壁，先将两分支动脉后壁相邻侧侧吻合，再将大隐静脉片与肾动脉主干及两分支动脉另一侧分别吻合，松开阻断夹，见各吻合处无渗血，缺血的时间控制在30 min以内。

2 结果

2.1 本次研究的50例患者手术均顺利，成功率为100%，且围手术期并无严重的并发症发生。

2.2 其中一例女性患者入院行血管造影见两侧肾动脉无狭窄，右肾动脉在近肾窦处有2个囊状动脉瘤征象，大小分别为1.6x1.2 cm和1.0x 1.3 cm左右，边界清楚，瘤颈未能清楚显示，远端肾动脉分支未见栓塞征象，见图1。该患者术中见两肾动脉瘤是位于肾动脉主干末端和肾动脉的两个分支之间，其中一侧瘤体向前上突出，另外一侧瘤体向则前下突出，见图2。术中见各吻合处均无渗血，见图3。

图1 术前血管造影结果

注：两侧肾动脉无狭窄，右肾动脉在近肾窦处有2个囊状动脉瘤征象，大小分别为1.6×1.2cm和1.0×1.3 cm左右，边界清楚。

2.3 术后复查血肌酐、尿素氮也都正常。

2.4 术后2周复查彩超提示肾动脉及其分支的血流通畅且无狭窄，肾静脉回流也是通畅的。

3 讨论

肾动脉瘤非常罕见，国外文献报道一般人群的发病率约为0.09%～0.3%[1]，近年来随着彩超、DSA、CTA、MRA等检查的广泛应用，肾动脉瘤的检出率具有明显上升的趋势[2-3]。肾动脉瘤的临床表现并无明显特异性，呈多样性表现，较小的肾动脉瘤可没有任何症状或体征表现。一部分患者也可表现为顽固性高血压。其原因可能是与肾动脉瘤后继发肾动脉扩张后狭窄、肾分支动脉的受压、肾血栓栓塞、肾动静脉瘘、肾动脉血流动力学的改变、肾动脉节段性缺血以及肾实质的受压有关联。本次研究观察50例患者中28%的患者出现了顽固性高血压表现，其中一例发生在右肾同时出现两个瘤体的患者的临床表现也是顽固性的高血压，常规的降压药物难以控制其血压，这也提示了高血压是与肾动脉瘤继发性损害是有关联的。

肾动脉瘤的治疗方案，包括三点：随访观察、开放性手术以及腔内治疗[4]。第一，通常被认为对于直径较小（<2 cm）的无症状肾动脉瘤可以选择的随访观察，并不必担心其破裂。第二，开放手术主要是包括了肾动脉瘤切除肾动脉重建术或肾脏切除术，根据病变的解剖位置以及复杂性，肾动脉瘤切除后肾动脉重建选择原位操作或离体进行，本次研究均采用开放性手术的治疗方式，结果显示，手术成功率为100%，开放性手术是一种可行的治疗复杂性肾动脉瘤的方法；第三，腔内治疗包括了弹簧圈栓塞、带膜支架腔内隔绝术等，但其应用多因肾动脉瘤的特殊解剖位置及病变复杂性而受到限制，并且其远期的疗效也有待询证医学的进一步验证[5-7]。关于肾动脉瘤治疗指征仍存在着争议[8-9]，通常肾动脉瘤的干预指征是以肾动脉瘤的直径，直径大于2.5 cm。本次研究的患者肾动脉瘤多发于右肾，占76%，均采用开放性手术治疗，手术成功，其中一例右肾同时出现两个动脉瘤体，既往未见相关报道，情况复杂，并且解剖学上难以进行腔内介入治疗，因此动脉瘤切除后肾动脉重建是首要选择，该例中的肾动脉瘤远端累及了肾分支动脉，我们认为进行两个远端肾动脉的分支重建，手术难度较大；同时原位操作手术空间也会较小，从而增加手术的时间和难度；所以我们选用低温保护技术，使得手术成功几率增加。因为肾动脉的直径相对较细，又累及了分支动脉，术后比较容易发生肾动脉狭窄，且手术操作难度大，所以手术应由技术精湛、经验丰富的血管外科和泌尿外科的专业医师共同完成。由于研究环境及该病发病率的限制，本次研究中的患者时间跨度大，且均采用开放性手术方式治疗，未来的研究中可通过多中心多学科的合作，以缩短时间跨度，并可以同时进行不同治疗方式的治疗效果对比。

[参考文献]

[1] Novick A，et a1.Reno vascular hypertension and ischemic nephropathy[M].9th Philadelphia，Sannders，2008，1187-1189.

[2] 白娇，周印，等.多层螺旋CT血管成像诊断双肾多发微小动脉瘤致双肾多发梗死灶一例[J].中华放射学杂志，2013，47（11）：1050.

[3] 吴震中，陈向东.彩色多普勒超声检查发现肾动脉瘤一例[J].中国疗养医学，2013，22（11）：1033.

[4] Henke PK，Cardneau JD，et a1.Renal artery aneurysms：a 35-year clinical experience with 252 aneurysms in 168 patients [J].Ann Surg，2001，234：454-463.

[5] 张涛，纪东华.支架辅助弹簧圈栓塞肾动脉瘤一例[J].中华放射学杂志，2013，47（4）：375-376.

[6] 管生，金洁.覆膜支架植入术治疗肾动脉及肾移植术后假性动脉瘤[J].介入放射学杂志，2013，22（7）：545-548.

[7] 王磊，宋健.超选择性肾动脉栓塞治疗肾部分切除术后假性动脉瘤4例报告[J].临床泌尿外科杂志，2013，28（6）：424-427.

[8] 付志刚，张晓磷.肾动脉假性动脉瘤21例回顾性临床分析 [J].介入放射学杂志，2013，22（8）：686-690.

[9] 茅夏娃，张大宏.腹腔镜手术治疗肾动脉瘤1例报告并文献复习[J].临床泌尿外科杂志，2012，27（3）：203-205.

（收稿日期：2015-06-04）