中西医结合防治宫腔粘连分离术后再粘连疗效观察

张小洪+邓雷厉

【摘 要】 目的：观察中西医结合治疗中重度宫腔粘连的临床疗效。方法：选择138例中重度IUA患者，将其分成观察组72例和对照组66例。所有患者治疗前均行宫腔镜下宫腔粘连分离术+上环术。对照组术后使用大剂量雌激素人工周期疗法治疗；观察组术后使用小剂量雌激素人工周期治疗法、口服桂枝茯苓胶囊、盆炎散湿热敷下腹部、妇科灌肠液保留灌肠、红外线照射下腹部治疗。两组疗程均为3个月。3个月后复查并评估两组宫腔粘连及子宫内膜覆盖情况。结果：观察组中度宫腔粘连治疗总有效率与对照组比较，差异有统计学意义（P>0-05）；两组重度宫腔粘连治疗总有效率比较，差异无统计学意义（P>0-05）。结论：中重度宫腔粘连临床疗效较好，值得推广应用。

【关键词】 宫腔粘连；中西医结合；临床观察

【中图分类号】R711-33 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）18-0079-02

Clinical analysis of integrative medicine treatment 72 cases of moderate-to-severeIUA

ZHANG Xiaohong DENG Leili

Maoming Hospital Of Traditional Chinese Medicine 525000

Abstract：Objective T0 observe the clinical efficacy of severeIUA with integrative medicine treatment.Methods 138 cases of severe IUA randomlydivided into observation and control group.All patients were treated with TRCA and inserting intrauterinedevice.After the operation， the patients of control groupwere treated with large dose estrogen artificial cycle.But the patients of observation group were treated with low dose estrogen artificial cycle and took guizhifuling capsule. At the same time，external application with penyansan and retention enema with fukeguanchangye and infrared radiation were applied.Both the therapy session were 3 moths. The re-examination was performed after 3 months to estimate adhesion and endometrium. Results The difference in the totaleffective rates of The two groups with moderate IUA had statistical significance（P<0-05）.And the difference in the two groups with severe IUA had no tatistical significance （P>0-05）. Conclusion Integrative medicine treatment was good for moderate-to-severe IUA. It is worthy of clinical popularization.

Keywords：intrauterine adhesion； integrative medicine treatment；clinical observation

宫腔粘连（IUA）是指由创伤引起的子宫内膜基底层损伤导致宫腔部分或完全的封闭，并引起的一系列临床症状[1]。IUA患者主要的临床症状为月经量少、闭经、继发性不孕、周期性下腹痛、复发性流产及产科并发症等，粘连部位和程度不同，临床症状各异。

宫腔粘连诊断较困难、手术风险较大、术后复发率高，其诊断和治疗一直是临床工作的难点。近年来，随着宫腔镜技术的发展，宫腔镜下宫腔粘连切除术（transcervical resection ofadhesions，TCRA）可于直视下有针对性地分离或切开宫腔粘连，恢复宫腔正常形态，成为治疗宫腔粘连的标准方法[2]。然而手术分离粘连只是治疗成功的第一步，术后预防宫腔再粘连才是治疗成功的关键，恢复子宫正常功能才是治疗的最终目标。笔者对72例中重度宫腔粘连患者在实施宫腔镜下宫腔粘连分离术后进行中西医结合治疗，取得一定的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1-1 一般资料 选取2012年5月至2014年5月因月经量少、继发性不孕症、复发性流产在我院行宫腔镜检查，并证实有中、重度宫腔粘连并成功进行宫腔粘连分离术的患者138例，将其分成两组。观察组72例，年龄21～41岁，病程1～8年，中度粘连占64例，重度粘连占8例，其中1例为V度粘连。对照组66例，年龄23～40岁，病程1～7年，中度粘连占58例，重度粘连占8例。盆腔结核病例不纳入本研究。所有患者术前行血常规、白带常规、肝肾功能、凝血功能检查无异常。两组患者在年龄、病程、宫腔粘连程度均无统计学差异（P>0-05），具有可比性。

1-2 宫腔粘连诊断 根据欧洲妇科内镜协会（ESGE）宫腔粘连的分类标准将宫腔镜下所见的粘连分为I-V度[3]。Ⅰ度、Ⅱ度为轻度宫腔粘连，Ⅲ度为中度宫腔粘连：纤维条索状粘连导致部分宫腔及一侧宫角闭锁。Ⅳ度、V度为重度宫腔粘连：纤维条索状粘连致部分宫腔及双侧宫角闭锁，甚至粘连带瘢痕化致宫腔极度变形及狭窄或宫腔完全消失。endprint

1-3 手术方法 所有患者于月经干净1～7d内行术前检查，签署手术同意书后在常规消毒铺巾下行宫腔镜检查+宫腔粘连分离+上环术。在宫腔镜下明确宫腔粘连范围后，宫腔镜直视下使用刮匙钝性分离或/和置入微型剪刀分解粘连，尽可能使宫腔形态恢复正常。

1-4 术后治疗 对照组术后静脉滴注头孢他啶3-0g，每日一次，连续3天预防感染。术后给予补佳乐9mg/d，连续口服21d，其中最后10d每天加服黄体酮胶囊100mg/次，每日2次，进行人工周期治疗，共3个月经周期。

观察组其余同对照组采用中西医结合方法治疗。①西医治疗：术后给予补佳乐3mg/d，其余同对照组。②中医治疗：术后予盆炎散（本院制剂）湿热敷下腹部、妇科灌肠液（本院制剂）保留灌肠、红外线（TDP）照射下腹部，每日一次，每次40min，口服桂枝茯苓胶囊9粒/d（3粒，每日三次），逢经期暂停中医治疗，连续3个周期。

两组患者均在术后第三次月经干净1～7d内行宫腔镜检查，观察宫腔形态、容积恢复情况及子宫内膜覆盖情况，对于无粘连形成的患者实施取环手术。术前复查血常规、白带常规、肝肾功能及凝血功能等。

1-5 疗效评价 治愈：月经量基本恢复正常，术后3个月宫腔镜检查宫腔形态正常，两侧宫角及输卵管开口可见，子宫内膜覆盖整个宫腔；好转：月经量较术前增多，但仍未恢复正常月经量，宫腔镜下见宫腔较宫腔粘连分离术前明显增大，但仍有部分粘连，或宫腔形态基本恢复正常，但一侧或双侧输卵管开口未见，术后子宫内膜覆盖面积较术前增大，但仍有部分未覆盖；无效：月经量较手术前无改变，宫腔容积较前增大但仍呈筒装狭窄，双侧输卵管开口均未见，术后子宫内膜面积有所增大[4]。

1-6 统计学方法 采用SPSS 15-0软件进行统计学分析，计数资料用χ2检验，以P<0-05为差异有统计学意义。

2 结果

2-1 手术及药物反应情况 138例患者手术过程均顺利，术中未出现严重的并发症如大出血、子宫穿孔、栓塞等。术后随诊均未发生腹痛、发热等继发性盆腔感染的临床症状。所有患者术后服药及治疗期间未出现恶心、呕吐等胃肠道反应，外敷药物与皮肤接触处无红肿、瘙痒、皮疹、水泡。治疗3个月经周期后肝肾功能、凝血功能无异常。

2-2 宫腔粘连治疗 观察组宫腔粘连分离术后患者中西医结合治疗总有效率达97-22%，其中中度粘连组总有效率100%，而重度粘连组总有效率为75%；对照组中度粘连组的总有效率为93-10%，而重度粘连组的总有效率为50%。治疗的有效性与宫腔粘连的程度有关，粘连越重，效果越差。中度宫腔粘连治疗总有效率两组间比较，差异有统计学意义（P<0-05）；而重度宫腔粘连治疗总有效率组间比较，差异无统计学意义（P>0-05）。

表1 两组中度宫腔粘连治疗效果比较

（例）

注：与对照组相比，*P<0-05。

表2 两组重度宫腔粘连治疗效果比较

（例）

3 讨论

宫腔粘连又称“Asherman”综合征，指子宫内膜基底层损伤致粘连形成导致月经量少、闭经、周期性下腹痛、继发性不孕、复发性流产以及产科并发症等一系列症状。

文献报道90%以上的宫腔粘连是由宫腔手术操作损伤子宫内膜基底层引起[5]。此外，盆腔结核、化学药物治疗及局部放射治疗也可能导致宫腔粘连。宫腔操作或盆腔炎症等物理、化学因素可刺激损伤子宫内膜，破坏子宫内膜基底层，子宫内膜功能层不能周期性生长、转化、剥落，导致间质中的纤维蛋白原渗出、沉积，从而形成宫腔粘连。

宫腔镜检查和治疗是目前诊断和治疗宫腔粘连的金标准。宫腔镜检查不但可以对宫腔粘连作出明确诊断，还可以在直视下准确分离粘连，恢复宫腔形态。术后也可根据宫腔形态、容积恢复情况以及内膜覆盖情况对预后情况作出初步判断，指导有生育要求的患者或自然妊娠，或IVF-ET。

宫腔粘连分离术后如何防止粘连复发或预防新的宫腔粘连形成是临床治疗中的难点。中重度宫腔粘连的患者子宫内膜基底层破坏较严重，子宫内膜及腺体的再生能力差，宫腔粘连复发率较高，治疗效果较差。目前临床多推荐应用大剂量雌激素治疗来防止术后新的粘连形成并促进内膜的覆盖[6]。临床上使用的雌激素以补佳乐为主，多数研究建议使用3mg/次，每日3次。但大剂量使用雌激素将增加发生肝肾功能损害、静脉血栓形成、子宫内膜息肉、子宫肌瘤、乳腺癌等的风险，患者不易接受。并且有研究表明在子宫内膜基底层严重损伤后，局部高雌激素环境和过低的雌激素环境都容易导致子宫内膜纤维化的发生[7]。本研究将人工周期中使用的补佳乐减量至3mg/日，配合口服桂枝茯苓胶囊及中药湿热敷、保留灌肠、红外线治疗以改善盆腔血液循环，促进炎症吸收，取得较好的效果，降低了大剂量使用雌激素可能产生的风险，患者依从性更高。

中医学认为，宫腔操作为金刃所伤，或术后余血未净，邪气乘虚而入，妨碍血行，瘀血阻滞冲任胞宫，冲任蓄溢失常从而出现月经异常；任主胞胎，任脉不通则出现滑胎、不孕。故本病以血瘀为主要病机。桂枝茯苓胶囊可活血化瘀、消癥散结。盆炎散的主要成分为蛇舌草、两面针、蒲公英、大黄、黄柏、赤芍、白芷，以蜂蜜调和外敷下腹部起到清热利湿、活血化瘀的功效。妇科灌肠液的主要成分为毛冬青、大黄、蛇舌草、两面针、枳壳、丹参、三棱、莪术，保留灌肠以达活血祛瘀、消肿散结之效。诸药内外配合使用，可活血化瘀，使冲任畅通，血海渐盈，月经恢复正常，诸症消除。

既往实验研究表明，活血化瘀药物可以通过促进微循环改善宫腔内组织缺血状态，增强吞噬细胞的吞噬功能，并能将纤维蛋白清除，使间质细胞修复、再生，从而使结缔组织松解，预防宫腔粘连复发。此外，活血化瘀法也可通过改善子宫、卵巢的血液循环，促进子宫内膜生长[8]。

总之，中西医结合治疗中重度宫腔粘连可以减少雌激素剂量，降低肝肾功能受损、血栓形成、子宫肿瘤及乳腺癌等风险，具有良好的疗效，值得临床推广应用。参考文献

[1]Yu D，Wong Y，Cheong Y，et a1.Asherman syndrome—one century later[J].Fertility and Sterility，2008，89（4）：759-779.

[2]Deans R，Abbott J.Review of intrauterine adhesions[J].Minim Invasive Gynecol，2010，17（5）：555-569.

[3] AI-Inany H.Intrauterine adhesions-An update[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2001，80（11）：986-993.

[4]常杰，张祖威，陈玉清.中重度宫腔粘连电切术后辅以人工周期治疗临床疗效观察[J].中山大学学报，2013.1（34）：104-108.

[5] Deans R，Abbott J.Review of intrauterine adhesions[J].Minim Invasive Gynecol，2010，17（5）：555-569.

[6]Obinson JK， Colimon LM，lsaacson KB， et a1.Postoperative adhesiolysis therapy for intrauterine adhesions：Ashermas syndrome[J].Fertil Steril，2008，90（2）：409-414.

[7] 陈芳，段华，张颖，等.不同水平雌激素在官腔粘连形成中的作用及相关机制[J].中华妇产科杂志，2010，45（12）：917-920.

[8]陈学智.活血化瘀方防治子宫内膜粘连的实验研究[J].中国中西医结合杂志，1986，6（12）：740.

（收稿日期：2015-06-15）endprint