血乳酸水平在儿童感染性休克治疗中的临床意义

余向文，梁粤，蓝锋

(梅州市人民医院儿内一科，广东梅州 514031)

感染性休克是一种发病率较高的疾病，死亡率每年上升，是导致危重患儿死亡的主要原因之一［1－2］。感染性休克时，全身组织处于低灌注状态，这时血乳酸水平升高明显，可以通过监测血乳酸的水平变化判断机体的缺氧情况，评估危重患儿的病情变化及预后［3－4］。本组研究回顾性分析在我院接受治疗的感染性休克患儿60例，进行分组对比观察，采用中心静脉压监测补液和血乳酸测定指导治疗，评价两组各项生理指标和预后情况，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

研究对象来源于2011年6月至2013年12月在我院治疗的感染性休克患儿60例，符合1992年美国胸科医师协会/危重病学会关于严重感染的定义［5］:(1)体温＞38℃或＜36℃;(2)心率＞90次/分钟;(3)呼吸频率＞20次/分钟或PaCO2＜32 mmHg;(4)WBC计数大于正常范围的最高值12.0×109/L，或低于正常范围的最低值4.0×109/L，或＞10%不成熟细胞;(5)存在脏器功能失调，或低灌注、或低血压，(1)～(5)条要至少符合两项。按照数字表法随机分为观察组30例和对照组30例，观察组包括18例男患儿和12例女患儿，平均年龄 (7.86±1.97)岁;对照组包括17例男患儿和13例女患儿，平均年龄 (7.79±1.95)岁。排除严重心肺功能异常，排除严重颅脑损伤，或全身各器官基础疾病而不能治愈。

1.2 方法

主要试剂和仪器:CELLPACK稀释液和STROMATOLYSER溶血剂有本院检验科提供。sysmex，kx－21血常规检测仪购于日本、GEM多功能血气机和多参数监护仪Agilent购于美国。

对照组:用中心静脉导管进行血流动力学的监测;常规抗感染、休克治疗;中心静脉压 (CVP)要始终维持在8～12 mmHg，平均动脉压 (MAP)65～90 mmHg，尿量≥0.5 mL/(kg·h);检测血压，如果收缩压＜80 mmHg，给予血管活性药物，发现CVP下降，要重新进行调整。如果MAP＜65 mmHg，要给予药物多巴，当发现心率过快或血压过低，要换去甲肾上腺素。6 h后按照上述水平继续治疗，治疗72 h。

实验组:常规抗感染休克和中心静脉压监测标准和对照组一致。在此基础上，加血乳酸监测指导治疗，当CVP和MAP均达到规定标准，中心静脉血氧饱和度 (ScVO2)仍＜70%，则要进行输血，使红细胞压积＞30%，或者可以配合多巴酚丁胺 (生理指标异常时要停用)，6 h后复查血乳酸，如果血乳酸水平下降到正常指标，其它指标也无异常，持续治疗72 h。注意在治疗过程中，有一项指标不正常，就要重新滴定。

1.3 评价指标

观察两组患者治疗第1、2、3天的外周血白细胞、乳酸、混合静脉血氧饱和度的变化情况，观察两组患者28 d死亡率。

1.4 统计学处理

采用SPSS17.0统计软件包建立数据库，计数资料的比较用χ2检验，计量资料用表示，观察组和对照组的比较采用t检验，当P＜0.05时差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患儿治疗后的生理指标变化情况

观察组在第2天和第3天白细胞计数、中性粒细胞百分比和乳酸水平显著低于对照组，混合静脉血氧饱和度明显升高，和对照组比较，差异具有统计学意义 (P＜0.05)，具体数据见表1。

2.2 两组患儿28 d死亡率比较

观察组患儿28 d死亡例数为5例 (16.67%)，对照组患儿28 d死亡例数为13例 (43.33%)，观察组28 d病死率明显低于对照组，差异具有统计学意义 (χ2=4.768，P=0.037)。

表1 两组患者治疗后的生理指标变化情况()

表1 两组患者治疗后的生理指标变化情况()

指标 治疗时间 观察组 (n=30) 对照组 (n=30) t值 P值18.91±4.73 19.25±4.86 0.793 0.387第2天 15.12±3.78* 18.73±4.69 2.168 0.035第3天 14.21±3.56* 17.91±4.48 2.172 0.031中性粒细胞百分比 (%) 第1天 93.63±23.43 91.52±22.88 0.714 0.486第2天 84.60±21.26* 90.47±22.63 2.276 0.025第3天 81.26±20.35* 97.52±24.38 2.238 0.028乳酸 (mmol/L) 第1天 7.65±1.93 7.56±1.89 0.632 0.657第2天 4.41±1.12* 6.88±1.72 2.267 0.028第3天 3.13±0.79* 5.31±1.36 2.354 0.022混合静脉血氧饱和度 (%) 第1天 48.74±12.21 49.24±12.31 0.675 0.516第2天 65.90±16.57* 54.62±13.67 2.397 0.018第3天 73.82±18.56*白细胞计数 (109/L) 第1天60.43±15.19 2.392 0.019

3 讨 论

感染性休克多由革兰阴性细菌感染引起，病情极其危重，会引起全身一系列器官功能衰竭和组织低灌注，死亡率逐年升高［6］。活性蛋白C和糖皮质激素虽然被证明在降低感染性休克死亡率方面有较好的效果，但活性蛋白C费用高，适用范围狭小，糖皮质激素副作用较大，对感染性休克的治疗均存在一定的局限性［7］。早期目标监测方法很多，本组研究选择血乳酸水平监测指导治疗和普通治疗进行对比。人体在正常情况下代谢产生的乳酸对体内酸碱度的影响并不大，但如果发生感染性休克时，由于循环血量明显减少，机体组织处于低灌注的状态，导致组织严重缺氧，这时丙酮酸在乳酸脱氢酶的作用下，重新生成乳酸，造成多器官功能的损害。因此，血乳酸水平反映了细胞的能量代谢，和全身各的器官的功能状态密切相关。乳酸能反映危重患者是否处于低氧状态，氧气供给是否充足，休克时可使血清乳酸升高，影响患者的生命［8］。因此，血乳酸水平常被用于评估病情轻重，判断高危患者预后的有效指标。

祝小梅等［9］对61例感染性休克患者进行观察，测定血乳酸水平并同时记录血氧分压，得出24 h血乳酸值、6 h乳酸清除率及12 h乳酸清除率为影响感染性休克预后的独立指标。崔利丹等［10］对38例脓毒性休克患儿进行动态监测，观察不同时间血乳酸水平的变化，发现入院6 h后各时间点死亡组血乳酸水平明显高于存活组。张慧秋等［11］将56例感染性休克患者分为两组，采用中心静脉压力和血乳酸监测指导补液，发现可以降低发病率及死亡率。本组研究中，从治疗的第2天开始，观察组患儿的白细胞计数、中性粒细胞百分比和乳酸水平明显降低，混合静脉血氧饱和度明显升高，和对照组相比差异显著;观察组患儿28 d死亡率为16.67%，明显低于对照组的43.33%，这也进一步证实了检测血乳酸水平的重要性。

总之，血乳酸监测指导性治疗儿童感染性休克，可有效的改善患儿的生理指标，降低死亡率，对感染性休克患儿病情和预后的评估具有重要意义［12］。

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